Il Servizio sanitario nazionale resta fondato sui principi di universalità ed equità, ma nei numeri assomiglia sempre meno a un sistema sostenuto in modo prevalente dalla mano pubblica. È questa la fotografia scattata dall’Ufficio parlamentare di bilancio nel Focus “Pubblico e privato nella sanità in Italia: il finanziamento, la produzione e le imprese“, pubblicato a fine marzo. Il quadro che emerge è quello di una sanità sempre più ibrida, dove il finanziamento pubblico resta sotto il 75% del totale, la spesa delle famiglie pesa più che nel resto d’Europa e una quota rilevante delle risorse pubbliche finisce ai fornitori privati.
Un Servizio sanitario sempre meno sostenuto dal pubblico
Nel confronto con gli altri Paesi europei, l’Italia mostra uno sbilanciamento evidente. Nel 2023 il SSN ha coperto il 73,1% della spesa sanitaria complessiva, mentre la media dell’Unione europea supera l’80%. Sul lato opposto cresce il peso diretto delle famiglie, con una spesa out-of-pocket salita al 23,6% del totale, quasi nove punti oltre la media europea. Un divario che, secondo l’analisi dell’Upb, apre potenziali criticità sul fronte dell’equità e dell’efficienza.
A rendere ancora più chiaro il cambio di assetto è anche l’andamento del finanziamento pubblico rispetto al Pil. Tra il 2012 e il 2024 l’incidenza si è progressivamente ridotta, fino a fermarsi al 6,3% nell’ultimo anno. In parallelo si è rafforzata la sanità integrativa. Gli iscritti ai fondi sanitari privati sono quasi triplicati in dieci anni, passando da 5,8 milioni nel 2013 a 16,3 milioni nel 2023. Un’espansione che segnala come una parte crescente della domanda di tutela sanitaria stia cercando risposte fuori dal perimetro strettamente pubblico.
Il peso del fisco e la crescita del mercato sanitario
Il sostegno pubblico al settore non passa soltanto dalla spesa diretta dello Stato, ma anche dal sistema fiscale. Nel 2023 l’intervento complessivo attraverso detrazioni e agevolazioni ha raggiunto circa 6,1 miliardi. Di questi, 4,6 miliardi sono legati alle detrazioni per spese sanitarie, con vantaggi concentrati soprattutto tra i lavoratori dipendenti con redditi medio-alti. Alla sanità intermediata sono invece associati 1,1 miliardi di minore gettito Irpef e circa 0,6 miliardi di riduzione dei contributi sociali, a fronte di maggiori introiti dalle imposte sui redditi per 0,2 miliardi.
L’Upb mette così in luce un doppio movimento. Da un lato il pubblico arretra come quota di copertura complessiva, dall’altro continua a sostenere il sistema anche attraverso incentivi fiscali che favoriscono il ricorso a strumenti integrativi. È in questo equilibrio delicato che si inserisce la crescita del privato, il quale oggi intercetta circa un terzo della spesa pubblica sanitaria. Un dato che racconta una trasformazione strutturale, non più episodica, del modello italiano.
Meno personale, più acquisti esterni
La trasformazione si legge anche dentro la produzione dei servizi sanitari. Tra il 1995 e il 2024 la quota pubblica nella creazione di valore aggiunto si è ridotta di circa cinque punti percentuali. La frenata più forte si è registrata tra il 1995 e il 2017, con un calo di 7,6 punti, solo in parte recuperato successivamente e con maggiore intensità durante gli anni della pandemia.
Nel tempo la spesa sanitaria si è spostata sempre più verso l’acquisto di beni e servizi. Sono aumentati l’esternalizzazione, il ricorso al lavoro flessibile, compresi i cosiddetti “gettonisti”, e l’acquisizione di prestazioni da soggetti privati. Nello stesso periodo è cambiato anche il peso delle diverse voci assistenziali. L’assistenza farmaceutica tramite farmacie convenzionate ha perso oltre dieci punti, mentre è cresciuto il rifornimento diretto da parte degli enti sanitari. All’interno della produzione pubblica è diminuito di circa dieci punti anche il peso dei servizi ospedalieri, in linea con i processi di deospedalizzazione.
Sul fronte occupazionale, il periodo 2009-2017 è stato segnato da un taglio di circa 46.500 dipendenti del SSN, una contrazione che ha favorito l’espansione dell’offerta privata. Dopo la pandemia si è vista un’inversione di rotta, con 64.800 unità in più tra il 2018 e il 2024. Ma il recupero non basta a cancellare le fragilità. Restano infatti aperte le questioni legate alla scarsa attrattività delle retribuzioni e delle condizioni di lavoro nel settore pubblico.
Un settore da 69 miliardi che corre più del pubblico
Attorno alla sanità ruota ormai una vera filiera industriale. In Italia il comparto della salute genera circa 69 miliardi di valore aggiunto, pari al 6,4% del totale prodotto dalle imprese, e dà lavoro a circa 1,2 milioni di persone. Dentro questo universo, però, i ritmi di crescita non sono uguali per tutti.
La redditività appare in aumento nella fabbricazione di dispositivi medici e nel comparto delle farmacie, mentre nell’erogazione delle prestazioni sanitarie il settore continua a essere molto labour intensive, con una produttività per addetto inferiore rispetto a quella delle industrie manifatturiere ad alta intensità tecnologica. Tra le società di capitali si distinguono l’assistenza specialistica e la diagnostica, aree che hanno mostrato livelli elevati di redditività, sebbene la diagnostica abbia registrato un ridimensionamento nel biennio 2022-2023. Più faticoso, invece, il recupero dei servizi ospedalieri e residenziali, che non hanno ancora ritrovato pienamente i livelli di attività e profittabilità precedenti alla pandemia.
Nel complesso il privato si conferma “dinamico e in espansione”, con processi di concentrazione sempre più visibili in comparti come dispositivi medici, diagnostica, servizi residenziali e farmacie. Ed è proprio qui che si colloca l’avvertimento di fondo dell’Upb.
Il settore privato, osserva il Focus, non è sovrapponibile a quello pubblico perché risponde a logiche e obiettivi differenti. Per questo ogni ulteriore integrazione tra i due mondi dovrà essere valutata con attenzione, per evitare che l’equilibrio tra mercato e tutela universale finisca per incrinare i principi fondanti del Ssn.
