Secondo un rapporto della KFF (già Henry J.Kaiser Family Foundation), diffuso all’inizio della settimana, almeno 25 milioni di statunitensi sarebbero oggi privi di un’assicurazione sanitaria o comunque di una qualche forma di copertura medica. Il loro numero sarebbe cresciuto di quasi 2,5 milioni dallo scorso dicembre, dopo che il Congresso, a maggioranza repubblicana in entrambi i rami, ha deciso di non prorogare con la nuova legge di bilancio i sussidi federali per la stipula di polizze sanitarie previsti dal Patient Protection and Affordable Care Act del 2010, la cosiddetta “Obamacare”, nella forma con cui erano stati estesi a seguito della pandemia del Covid-19.
L’“Obamacare”
La riforma sanitaria varata dal presidente democratico Barack Obama sedici anni fa impose ai residenti negli Stati Uniti, anche a coloro che non erano cittadini americani, di avere un’assicurazione sanitaria.
Erano tenuti a fornirla i datori di lavoro ai loro dipendenti.
Invece, quanto al resto della popolazione, coloro che non potevano accedere ai preesistenti programmi federali di assistenza medica per gli ultrasessantacinquenni (Medicare) o per i poveri (Medicaid), perché non erano ancora così anziani oppure in quanto non avevano un reddito sufficientemente basso, dovevano stipulare in proprio una polizza sanitaria, pena il pagamento di una multa. Nondimeno, se il loro reddito, pur superando la soglia di povertà, restava inferiore al 400% delle entrate finanziare massime per essere considerati indigenti, beneficiavano di un sussidio da parte dello Stato federale, dispensato in genere nella forma di un credito di imposta assegnato alle compagnie di assicurazione a parziale copertura dei premi addebitati ai titolari delle polizze. L’entità del contributo era inversamente proporzionale al livello del reddito dei sottoscrittori dell’assicurazione.
La riforma aveva l’obiettivo di determinare una drastica diminuzione degli statunitensi senza copertura medica, stimati nell’ordine di quasi 50 milioni di persone nel 2010 e scesi intorno ai 20 milioni nel 2016 dopo che il provvedimento era entrato a pieno regime. Quest’ultimo valore, comunque relativamente alto per un Paese con poco meno di 310 milioni di abitanti nel 2010, era la conseguenza del fatto che la riforma di Obama non conteneva meccanismi per arrivare necessariamente a una copertura universale.
I non assicurati – per la maggior parte lavoratori autonomi attivi – erano coloro che preferivano incorrere nel pagamento della sanzione amministrativa, anziché sottoscrivere una polizza, per ragioni di mera economia personale.
Nel 2011, per esempio, l’entità dell’ammenda oscillava tra i 695 e i 2.085 dollari, a seconda del reddito, mentre il costo medio di un premio assicurativa annuale era pari a 4.824 dollari. Una scelta di questo genere era praticata anche da alcuni piccoli imprenditori. Le aziende con meno di cinquanta addetti, infatti, erano esentate dall’obbligo di assicurare i dipendenti se pagavano a loro volta un’ammenda che, anche in questo caso, risultava generalmente inferiore alla spesa complessiva per le polizze sanitarie per i loro impiegati.
L’impatto del Covid-19
Il tetto del 400% del limite di povertà per accedere ai sussidi federali fu cancellato dall’American Rescue Plan Act del 2021, voluto dal presidente democratico Joe Biden tra le misure per affrontare le conseguenze del coronavirus. Una delle misure della legge, infatti, consentì di dispensare i sussidi anche a chi aveva un reddito più alto del quadruplo di quella che era calcolata come la soglia di indigenza, se il costo dell’assicurazione superava l’8,5% dei propri guadagni.
Circa due milioni di statunitensi di ceto medio, che fino ad allora erano rimasti esclusi dal contributo federale, si avvalsero della disposizione per stipulare per la prima volta un’assicurazione sanitaria.
L’incidenza delle politiche trumpiane
Dopo la contrazione negli anni di Obama e di Biden, il numero di chi è privo di un’assicurazione è tornato a salire. Già durante il suo primo mandato alla Casa Bianca il presidente Donald Trump era riuscito a far revocare la sanzione amministrativa, finendo per incentivare la rinuncia alla copertura sanitaria. Così la percentuale dei non assicurati era salita dal 7,9% della popolazione nel 2017 all’8,5% nel 2018, registrando il primo incremento in dieci anni.
Tre mesi fa, invece, al termine di un prolungato braccio di ferro con i democratici al Congresso – che ha ritardato per 43 giorni il varo della legge finanziaria e provocato il più lungo shutdown (cioè la sospensione delle attività amministrative federali non indispensabili per mancanza di fondi) della storia statunitense, durato dal 1° ottobre al 12 novembre – Trump ha fatto cancellare l’estensione dei contributi federali al ceto medio, cioè a chi ha un reddito superiore al 400% della soglia di indigenza, per la sottoscrizione delle assicurazioni.
La scomparsa di questa agevolazione, che in precedenza aveva anche aiutato a calmierare il mercato, ha facilitato una lievitazione significativa dell’entità dei premi delle polizze che, secondo una stima della KFF, avrebbero registrato un incremento perfino del 114%. Di fronte a una crescita così rilevante, giovandosi dell’abrogazione dell’ammenda, il 9% circa di coloro che avevano ricevuto in passato i sussidi federali ha scelto di non assicurarsi, non potendosi permettere di sostenere da soli la spesa per coprire un tale aumento. La fascia di età più rappresentata tra chi ha rinunciato a una copertura è quella che si colloca tra i 18 e i 29 anni. Si tratta di persone che fanno affidamento sulla prospettiva di essere meno soggette a malattie ed acciacchi fisici proprio grazie alla loro gioventù e, dunque, scommettono sull’improbabilità di trovarsi a dover fronteggiare emergenze mediche impreviste nell’immediato futuro.
I limiti del welfare statunitense nel campo medico
L’assistenza sanitaria ha da sempre rappresentato la maggiore criticità delle articolazioni dello stato sociale statunitense, almeno nelle forme in cui è conosciuto in Europa occidentale che muovono dal presupposto secondo cui le cure mediche si configurano come un diritto e costituiscono quindi una estensione delle prerogative della cittadinanza in una nazione democratica. Negli Stati Uniti non è mai esistito un servizio sanitario nazionale e le cure mediche sono quasi interamente incardinate su un sistema privato. L’unica eccezione è rappresentata dall’assistenza fornita agli ex membri delle forze armate che, attraverso il Veterans Administration Health Care Sysyem, possono avvalersi di strutture e personale medico pubblici, cioè pagati e impiegati direttamente dallo Stato federale.
Il Medicare e il Medicaid, menzionati in precedenza, di pubblico hanno solo il finanziamento del tipo di programma assicurativo. Nel primo caso, la polizza è formalmente gratuita per gli ultrasessantacinquenni, nel senso che viene pagata dai fruitori attraverso dieci anni di contributi detratti dallo stipendio per i lavoratori dipendenti o dal reddito per quelli autonomi. Tuttavia, chi non può vantare dieci anni di versamenti deve contribuire con un premio mensile, sia pure di piccola entità. Nel secondo caso, gli indigenti, i loro figli minori e talune categorie di persone con gravi disabilità permanenti usufruiscono di assicurazioni attraverso un programma finanziato in modo congiunto dallo Stato federale e dai singoli Stati dell’Unione e amministrato da questi ultimi. I beneficiari di entrambi i programmi, però, si avvalgono di cure e di assistenza ospedaliera dispensate attraverso prestazioni private.
Il lento e travagliato decollo dell’assistenza sanitaria
L’approdo a questo per altro limitato sistema è stato alquanto tortuoso in un Paese che quasi da sempre ha fatto dell’individualismo e della mancanza di un ruolo dello Stato nell’assistenza, non solo in campo medico, un motivo di vanto e di orgoglio nazionale. La prima legge previdenziale a livello federale – il Social Security Act del 1935 – conteneva nella sua formulazione iniziale l’istituzione di un’assicurazione sanitaria obbligatoria. Tuttavia, dopo aver constatato che l’iter legislativo del provvedimento stava avanzando con grande lentezza, il presidente dell’epoca, il democratico Franklin Delano Roosevelt, fece cancellare tale clausola dal disegno di legge originario per il timore che l’opposizione dell’American Medical Association, l’allora potente lobby professionale dei medici, avrebbe fatto deragliare l’intero progetto. In altre parole, per salvare aspetti come l’introduzione delle pensioni di vecchiaia, dell’indennità di disoccupazione e dei sussidi per le madri indigenti con figli minori, Roosevelt fu disposto a sacrificare l’assistenza sanitaria.
Sul finire della seconda guerra mondiale, quando la prospettiva della vittoria degli Alleati sul nazifascismo dette al presidente l’opportunità di tornare a occuparsi anche della politica interna, Roosevelt provò per una seconda volta a promuovere la causa dell’assistenza sanitaria. Nel discorso sullo stato dell’Unione del 1944 collocò le cure mediche tra i diritti sociali che avrebbero dovuto essere riconosciuti ai cittadini statunitensi e incitò il Congresso ad adottare misure per garantirli. Nondimeno, i costi di un intervento federale nel settore sanitario furono ritenuti eccessivi, a fronte anche del consistente indebitamento per le spese belliche di una guerra che non si era ancora conclusa. Pertanto, i legislatori ignorarono le pressioni di Roosevelt.
Non ebbe miglior fortuna il suo successore alla Casa Bianca, il democratico, Harry S.Truman. La sua proposta di un Fair Deal – un ampliamento del welfare state federale per includere anche l’assistenza sanitaria e rafforzare quindi le misure assistenziali del New Deal rooseveltiano – rimase lettera morta, malgrado la conferma di Truman alla presidenza nel 1948.
Fu soltanto sotto l’amministrazione di un altro democratico, Lyndon B. Johnson, che lo Stato federale iniziò a occuparsi di cure mediche e ricoveri ospedalieri con il Medicaid e il Medicare, entrambi varati nel 1965. In un contesto globale segnato dall’accentuazione della guerra fredda con l’Unione Sovietica (ad esempio, nello stesso anno Washington iniziò a partecipare direttamente alle operazioni militari nel Vietnam), il presidente Johnson provò l’esigenza ideologica e propagandistica di dimostrare agli statunitensi e all’opinione pubblica mondiale che il modello americano era superiore a quello comunista e, pertanto, ottenne dal Congresso di sanare alcuni dei limiti più vistosi dell’assistenzialismo federale, fornendo cure gratuite alle due componenti più deboli della società: gli indigenti e i pensionati, poiché questi ultimi coincidevano grosso modo con chi aveva più di 65 anni di età. In tale occasione, a differenza di quanto era avvenuto nel 1935, l’American Medical Association non si oppose, dal momento che entrambe le categorie dei beneficiari non rappresentavano una clientela particolarmente appetibile per i medici, a causa delle disponibilità finanziarie solitamente ristrette per i pensionati e inesistenti per i poveri.
La proposta di Clinton
Dopo la riforma del 1965 rimasero privi di una copertura sanitaria coloro che non risultavano abbastanza poveri da rientrare tra i beneficiari del Medicaid ma non erano neppure sufficientemente benestanti da potersi permettere di sottoscrivere polizze assicurative private. A costoro cercò di provvedere il presidente democratico Bill Clinton nel 1993, con un disegno di legge che mirava a realizzare una copertura medica universale. Nello specifico, sarebbe stata disposta l’obbligatorietà di un’assicurazione sanitaria per lavoratori autonomi e per quelli dipendenti. Per questi ultimi, i premi sarebbero stati a loro carico solo in misura del 20%, perché il restante 80% sarebbe stato versato dai datori di lavoro. Inoltre, lo Stato federale avrebbe provveduto al versamento dei premi per chi fosse rimasto scoperto perché disoccupato, pensionato o lavoratore indipendente con un reddito inadeguato al loro pagamento. Il sistema avrebbe continuato a fondarsi sulle assicurazioni private e avrebbe incoraggiato la formazione di cartelli assicurativi su scala regionale per contenere l’entità dei premi.
Il fallimento del progetto clintoniano
L’iter della riforma stentò a decollare. Clinton nominò una task force per progettarla, affidandone la copresidenza alla moglie Hillary e suscitando così sospetti di nepotismo, anche se la carica non era retribuita. Inoltre, la task force produsse un rapporto finale di oltre 1.300 pagine per dimostrare nei minimi dettagli come la spesa sanitaria non avrebbe aperto nuove voragini nel bilancio federale, ma la sua lunghezza e complessità lo resero quasi incomprensibile, al di fuori di una ristrettissima cerchia di addetti ai lavori, pregiudicandone la promozione presso l’opinione pubblica.
A far naufragare definitivamente il progetto fu l’opposizione da parte sia di piccoli e medi imprenditori, che avrebbero dovuto obbligatoriamente accollarsi la quota maggiore dei costi della copertura assicurativa dei dipendenti, sia di alcune compagnie di assicurazione che ipotizzavano un intervento calmieratore del governo sulle polizze con una conseguente perdita dei profitti tra il 30% e il 60% a seconda del diverso grado di allarmismo delle stime di mercato. Ai critici si aggiunsero anche i settori più progressisti del partito democratico, che avrebbero voluto l’introduzione di un sistema sanitario nazionale pubblico, con la formazione di un’agenzia federale per garantire a tutti la gratuità delle cure mediche e dei ricoveri ospedalieri.
La resistenza di questa variegata coalizione di forze portò all’affossamento della riforma clintoniana, grazie anche a una serie di scandali, che non avevano niente a che vedere con la gestione della sanità, ma che furono montati ad arte per distogliere l’attenzione del presidente dall’aggregazione di una maggioranza favorevole al suo disegno nel Congresso. Resosi conto di non disporre dei voti per far approvare il progetto dalla Camera e dal Senato, Clinton preferì che venisse ritirato anziché subire l’umiliazione politica della sua bocciatura.
Da Clinton a Bush Jr.
Durante la presidenza di Clinton l’ampliamento dei diritti nel campo delle cure mediche conseguì risultati minimi. Da un lato, il Kassebaum-Kennedy Act del 1996 consentì ai dipendenti che godevano di un’assicurazione sanitaria tra i fringe benefit contrattuali di conservarla fino alla sua scadenza naturale, anche nel caso del cambiamento dell’impiego o di un licenziamento, per non costringere un lavoratore a restare vincolato a una determinata azienda al solo scopo di non rimanere privo di una copertura sanitaria. Dall’altro lato, il Children’s Health Insurance Program del 1997 estese la copertura del Medicaid ai figli minori di genitori che avevano un reddito superiore alla soglia di povertà, ma non potevano permettersi di stipulare una assicurazione sanitaria per la prole.
Per paradosso, considerata la tradizionale visione conservatrice del partito repubblicano in materia di assistenzialismo, un ampliamento significativo del Welfare State in campo sanitario si verificò durante la presidenza di George W. Bush. Preoccupato della flessione del proprio seguito tra le fasce di popolazione con età più alta, che aveva messo a rischio la sua elezione alla casa Bianca nel 2000 contro il democratico Al Gore, nel 2003 Bush fece varare al Congresso il Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act, che dava agli ultrasessantacinquenni l’opportunità di ottenere un rimborso parziale del prezzo dei farmaci acquistati dietro presentazione di ricetta medica, il cui costo fino a quel momento era rimasto interamente a carico dell’assistito.
Le prospettive per il futuro
“Make America healthy again” (rendiamo l’America di nuovo sana) è la riformulazione dello slogan elettorale di Trump (“Make America great again”) adottata dall’attuale segretario del Department of Health and Human Services, Robert F. Kennedy Jr., nella sostanza l’analogo del ministro della Salute di un Paese europeo. Sembra, però, che il titolare del dicastero abbia fatto ben poco per realizzare l’obiettivo che si è prefissato e che abbia addirittura assunto posizioni che vanno in direzione opposta, come le ripetute campagne per scoraggiare i vaccini, ad alcuni dei quali, contro tutte le evidenze scientifiche, Kennedy attribuisce l’insorgere di forme di autismo come effetto collaterale della somministrazione. In ogni caso, il proposito di restituire la salute agli statunitensi è fortemente pregiudicato da misure come i tagli ai sussidi per la stipula di assicurazioni sanitarie, in quanto tali provvedimenti ridimensionano in misura considerevole uno dei presupposti del conseguimento di una buona condizione fisica: la possibilità concreta di potersi curare in un Paese dove il costo dell’assistenza medica è particolarmente alto.
Il rapporto del KFF menzionato in apertura, per esempio, cita testimonianze di statunitensi che hanno rinunciato a polizze sanitarie il cui premio sarebbe risultato superiore a quanto pagano ogni anno per le rate del mutuo acceso per l’acquisto dell’abitazione.
Il superamento di questa situazione non è necessariamente il pieno ripristino del Patient Protection and Affordable Care Act, neppure nella sua versione con l’estensione dei sussidi del 2021, anche in considerazione del fatto che l’“Obamacare” aveva rinunciato in partenza al raggiungimento della copertura sanitaria universale, contemplando la scappatoia legislativa delle sanzioni amministrative di entità ben inferiore al costo medio di una polizza per consentire di fatto di sottrarsi all’obbligo della stipula.
Fin da quanto aveva conteso senza successo a Hillary Clinton la nomination democratica per la presidenza nel 2016, il senatore federale del Vermont Bernie Sanders, un indipendente di orientamento socialdemocratico, ha avanzato la proposta di estendere il Medicare a tutti gli statunitensi non coperti dal Medicaid. Secondo un sondaggio dello scorso anno, il 65% dell’elettorato potenziale americano sarebbe favorevole a questa forma di cosiddetto “Medicare for All”, che potrebbe anche soppiantare numerosi piani assicurativi privati.
Disegni di legge in tal senso sono stati più volte presentati in Congresso dallo stesso Sanders e da democratici progressisti, come la rappresentante dello Stato di Washington Pramila Jayapal. Tuttavia, non hanno mai fatto molta strada né sembrano poterne fare al momento, sia a causa della maggioranza repubblicana tuttora presente al Senato e alla Camera, sia in conseguenza della nomea di pericoloso socialista erroneamente attribuita a Sanders, che in passato ha contribuito ad affossare i suoi progetti legislativi.
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Stefano Luconi insegna Storia degli Stati Uniti d’America nel dipartimento di Scienze Storiche, Geografiche e dell’Antichità dell’Università di Padova. Le sue pubblicazioni comprendono La “nazione indispensabile”. Storia degli Stati Uniti dalle origini a Trump (2020), Le istituzioni statunitensi dalla stesura della Costituzione a Biden, 1787–2022 (2022), L’anima nera degli Stati Uniti. Gli afro-americani e il difficile cammino verso l’eguaglianza, 1619–2023 (2023). La corsa alla Casa Bianca 2024. L’elezione del presidente degli Stati Uniti dalle primarie a oltre il voto del 5 novembre (2024).
