No han faltado voces en los últimos años que han señalado los riesgos de una salud pública sin fondos ante la creciente demanda por cantidad y calidad, y sobre todo la falta de una visión estratégica de revisar las estructuras asistenciales y promover la salud y el bienestar a la luz de los desafíos más recientes. Uno de los ejemplos más autorizados es el de Tormenta perfecta, texto publicado en 2015 por un grupo de investigadores liderado por Walter Ricciardi, extremadamente incisivo al señalar una serie de desafíos urgentes: envejecimiento, cronicidad, discapacidad, recursos escasos, desigualdades, falta de coordinación y visión estratégica nacional, ineficiencia en la gestión, estilos inadecuados vida.
Y lo hace recordando importantes aportaciones anteriores, como las de Censis, Ceis y Cergas-Bocconi. Pero también podemos mencionar el trabajo impulsado en los últimos años por el Ministerio de Sanidad sobre las desigualdades, junto con Agenas, Aifa, ISS e Inmp, que ha puesto de manifiesto con datos inequívocos el crecimiento de las desigualdades en las condiciones de vida y el acceso a la atención en Italia (unos 10 años menos de esperanza de vida en las zonas más pobres del Sur en comparación con las zonas más ricas del Norte). E incluso CREA-Sanità y la Fundación Gimbe nos envían cada año desde hace tiempo mensajes claros sobre los riesgos de desfinanciar el Servicio de Salud ($3.391 en gasto público per cápita anualmente frente a un promedio de $3.978 en los países de la OCDE).
Sin embargo, ninguno de estos rumores había previsto una emergencia como la de la pandemia del virus Covid-19, que nos golpea tan fuerte durante dos meses a esta parte y que nos ha abierto los ojos a los riesgos globales de las enfermedades infecciosas incluso en países económica y socialmente avanzados con un sistema de garantías sanitarias de primer nivel, como Italia. Riesgos que nos engañábamos habían desaparecido, o al menos relegados a países con bajísimos niveles de higiene y sanidad.
La tormenta sanitaria que no esperábamos nos confronta con el hecho de que la llamada "doble carga de la enfermedad" (doble carga de desaese), señalado por los expertos como uno de los principales riesgos de los sistemas de abastecimiento por el rápido y crítico crecimiento de las patologías crónicas junto a las agudas, ya no es suficiente para describir los desafíos a los que nos enfrentamos. Es eso tenemos que prepararnos para una carga de enfermedad triple o cuádruple por el resurgimiento de enfermedades virales, de las que el Covid-19 es el ejemplo vivo y actual, y por la superposición de enfermedades infecciosas, viejas y nuevas, pero sobre todo nuevas, y enfermedades crónicas en individuos terriblemente frágiles.
La pandemia también nos ha llevado a reflexionar de una manera nueva sobre la organización de los servicios de salud, sobre necesita prepararse con anticipación en comparación con eventos similares, sino también y sobre todo en el necesidad de repensar el papel de la medicina local. Una medicina que lucha por hacer un esfuerzo considerable, desde hace algunos años, para equiparse para el tratamiento de enfermedades crónicas y degenerativas, a domicilio o en consulta externa, y que ahora también tiene que afrontar el reto de propagar rápidamente posibles epidemias. en el territorio viral, los presentes y los que llegan, para evitar los riesgos de hospitalizaciones indebidas y el colapso de las estructuras hospitalarias.
Según la información disponible hasta la fecha, el rápido y dramático contagio que se ha producido en algunas zonas de Lombardía se habría producido también o sobre todo en los hospitales. Si hubiera existido, por tanto, un adecuado sistema de vigilancia y asistencia socio-sanitaria en la zona, al menos habría sido posible contener el impacto del contagio hospitalariocon todas sus consecuencias.
Junto a ello, las enormes dificultades encontradas en las zonas de mayor impacto de la pandemia en cuanto a atención a pacientes no hospitalizados, con síntomas más o menos graves, a menudo dejados solos, a veces seguidos mediante seguimiento a distancia de la incisión débil, y a menudo con la única guarnición disponible formada por médicos generales distantes y sobrecargados, y familiares preocupados y en su mayoría indefensos, confirman la necesidad de repensar radicalmente la integración territorial entre lo social y lo sanitario.
De hecho, si los equipamientos territoriales de salud para la prevención y la atención primaria hubieran estado más adecuadamente preparados y dotados de personal e instrumental de buen nivel, quizás incluso se podrían haber evitado algunas de las situaciones más críticas, como las de las muertes en soledad domiciliaria y sin asistencia, y las de las dificultades psicosociales, incluso antes que las clínicas, de muchos ciudadanos y muchas familias.
Como escribieron los médicos del Hospital Papa Giovanni de Bérgamo el 21 de marzo, Todavía no hemos entendido completamente cuán importante es la dimensión comunitaria en la atención médica., y no sólo para las patologías crónicas y las discapacidades, como es evidente para todos, sino también ante una crisis de pandemia infecciosa, que es también y sobre todo una crisis humanitaria, que afecta a toda la población y requiere un enfoque comunitario de población y territorio (Nacoti M. et al. [2020], En el epicentro de la crisis humanitaria y pandémica de Covid-19 en Italia: Perspectivas cambiantes sobre preparación y mitigación).
Para explicar este aspecto, los médicos del Papa Juan dicen que la estrategia de salud centrada en el paciente, sobre la que hemos trabajado principalmente hasta ahora, debe ir acompañada de una estrategia igualmente decisiva estrategia centrada en la comunidad y en el territorio. Significado por comunidad y por territorio salud pública que incluye la prevención extendida también y sobre todo a áreas no sanitarias y la estrecha colaboración entre el sector social y el sector salud. Lo que también significa iniciativa de medicina y seguimiento integral de las condiciones de salud de la zona. Incluso el acceso a los cuidados intensivos y especializados en los hospitales debe encontrar una conexión, en esta visión, con la funciones de control y asistencia generalizada en todo el territorio.
La tormenta perfecta que no esperábamos entonces nos confronta con la necesidad de finalmente tomar conciencia de las interrelaciones entre el sector salud y otros sectores. Como los científicos del área biológica y evolutiva llevan tiempo intentando explicarnos, no puede haber salud humana si el resto del planeta y las especies vivas no están protegidas y mantenidas “en buena salud”. Y por lo tanto las ahora frecuentes, pero por ahora inauditas referencias a la necesidad de cuidar la integridad del medio ambiente físico y animal, respetar el equilibrio natural, reducir las formas de contaminación y explotación intensiva del globo, responder adecuadamente a crisis climática (bajo el nombre de One Health, Salud), ahora debe tomarse en serio.
La circularidad de la vida en el planeta en todas sus formas no puede seguir siendo considerada un modelo elegante de reflexión, sino que debe dar lugar a estrategias e intervenciones verdaderamente circulares con vistas a salvaguardar conjuntamente el capital humano, el capital social y el material, evitando residuos y produciendo equilibrios virtuosos entre los factores. La sostenibilidad de la salud y la asistencia sanitaria sólo se dará si el respeto por los equilibrios generacionales y naturales se sitúa en primer lugar en las agendas de gobierno.
¿Está el debate sobre los llamados Antropoceno, término poco conocido hasta hace poco, aunque ya acuñado en el siglo pasado en los campos biológico y químico, y que hoy se nos presenta en todo su significado respecto al intento de comprender cómo es posible que en las áreas geográficas más desarrolladas del globo una emergencia viral. De acuerdo con este enfoque, de hecho, las emergencias virales son el resultado de un dominio de la especie humana sobre el resto del globo.
Una de las aportaciones más recientes y claras, para intentar comprender los riesgos para la especie humana de la hiperexplotación del planeta y en particular de sus recursos naturales, es el folleto editado por Ilaria Capúa en 2019, y titulado Salud circular, que resume la historia de la relación entre la medicina y el medio ambiente a lo largo de los siglos. Es difícil imaginar un razonamiento más explícito y comprensible sobre el hecho de que el medio ambiente no es algo externo a nosotros sino que “en realidad estamos inmersos en él, es parte de nosotros”, y que por tanto si tratamos tan mal a “nuestra mega saco amniótico”, si envenenamos, invadimos y consideramos el medio ambiente como nuestra propiedad exclusiva, no debe sorprendernos que nuestra supervivencia se ponga en peligro.
Pero a lo largo de la historia de las últimas décadas hay muchas otras aportaciones, desarrolladas en distintas disciplinas, que han intentado dejar claro que la salud es un proceso sistémico que incluye el bienestar de la naturaleza y el mundo animal. La referencia es, por ejemplo, a los estudios sociológicos de Censis en los años 80 sobre la salud en Italia, en los que se proponía el concepto de "sistema psico-socio-ambiental" para definir la realidad evolutiva e integrada de la salud humana.
Y la referencia también va para algunos expertos en ética ambiental y urbanística, como corrado poli (Política y naturaleza, 2017), quienes han señalado el problema ambiental como un problema político de fundamental importancia bioética. La aproximación a la cuestión que lleva el nombre de lavado verde, es decir, la introducción en el sistema productivo y urbano de algunas intervenciones para mitigar la contaminación y destrucción ambiental, no es suficiente, según esta línea de pensamiento, para promover una sustentabilidad efectiva y global del desarrollo humano y sus potencialidades.
E incluso filósofos teóricos y sociólogos particularmente atentos han llamado repetidamente la atención, a finales del siglo pasado y principios del actual, sobre los riesgos para la especie humana de la destrucción del medio ambiente físico, natural y animal. Lo mismo Jean Baudrillard, uno de los filósofos y sociólogos más importantes de las últimas décadas, escribió allá por 1992 en su La ilusión del final que "lo peor no es que nos abrumen los desechos de la concentración industrial y urbana, sino que nosotros mismos nos transformemos en residuos". Baudrillard ya tenía claro entonces que “la especie humana, aspirando a la inmortalidad virtual (técnica) (…) está perdiendo su inmunidad particular”.
Como todos estos autores, y otros más, subrayan, cada uno desde su punto de vista, el problema es entonces principalmente el de mirar al futuro con previsión y comparar diferentes disciplinas y estudios y resultados relacionados. Volviendo a las palabras de Ilaria Capua, debemos superar la hiperespecialización y la separación entre diferentes campos de estudio, como sucede en el Centro que usted dirige en Florida (Un centro de salud de excelencia), que pretende precisamente estudiar la salud de todas las especies y del medio natural en su conjunto. Y debemos aprovechar las enormes posibilidades científicas y técnicas que la especie humana ha podido desarrollar para la salud de todo el planeta. Solo de esta manera podremos también promover nuestra salud.
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