La pandemia ha expuesto todos los agujeros en el Servicio Nacional de Salud (NSS). No solo eso, también llamó la atención sobre posibles reformas. Entonces, nada más. A pesar del lanzamiento del Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (PNRR), las reformas del SNS han desaparecido de la discusión pública para quedar arrinconadas. Sin embargo, la Misión 6 del PNRR rediseña el SNS del futuro, por ejemplo, introduciendo Hogares Comunitarios y Hospitales precisamente con el propósito de construir salud territorial; por lo tanto, el tema debe volver al centro del debate público.
Pero, ¿qué reformas necesita realmente el NHS? ¿Cuáles son las percepciones de los italianos sobre el NHS? ¿Son correctas estas percepciones? ¿Qué atención médica les gustaría para el futuro? Estas son las preguntas que elObservatorio de Cuentas Públicas Italianas liderado por Giampaolo Galli, a partir de los resultados de una encuesta realizada específicamente por Ipsos para Laboratorio Futuro, en su análisis "Los dilemas del presente y futuro del Sistema Nacional de Salud“. Sin embargo, antes de mirar hacia el futuro, para comprender los problemas de hoy e identificar las elecciones que debemos hacer, para el Observatorio es apropiado - escriben Massimo Bordignon y Gilberto Turati - reconstruir las razones de algunas elecciones que se han hecho en el pasado. y otras que siempre han sido pospuestas.
Percepciones de los ciudadanos y la realidad del SNS
Durante la pandemia se habló mucho de "desfinanciar" la sanidad pública, en particular es bien conocida la polémica en torno a los supuestos 37 millones sustraídos al NHS por los gobiernos en la década 2010-2019, tanto que quizás más de un italiano piense que el sistema de salud se ha ido desmoronando progresivamente y el gasto público en salud se ha reducido al mínimo. Pero, ¿cómo ha evolucionado el gasto público en salud a lo largo de los años?
Gasto público en salud
La Figura 1 muestra la evolución de gasto público en salud per cápita, es decir, cuánto gasta la administración pública en promedio por cada italiano, incluidos los niños. Como puede verse, desde 1995 el gasto ha crecido tanto en términos reales (es decir, ajustados por inflación) como nominales. Así fue al menos hasta la crisis financiera de 2008, con el intento de los gobiernos que se han sucedido de llevar al país a estabilizar el gasto en un marco macroeconómico muy difícil en el que, por un lado, el PIB cae fuertemente con las crisis. y por otro, el crecimiento económico tras las crisis no consigue recuperar el terreno perdido. Desde 2000 hasta 2019, el el gasto nominal ha crecido de 1.179 a 1.904 euros per cápita (+61%), que real (basado en precios de 2015) de 1.547 a 1.856 euros per cápita (+20%).
La calidad del servicio ofrecido
A petición del Observatorio, Ipsos consultó una muestra de italianos de la que surge una percepción errónea, sobre todo entre los mayores y (sorpresa) entre los más cultos. ¿Pero por qué? Según el Observatorio, esta percepción podría depender de calidad de los servicios ofrecidos. La población italiana ha envejecido mucho en los últimos 20 años y los grupos de mayor edad son también los que más necesitan servicios de salud.
Pero la calidad es un concepto complejo de definir, más aún en el sector salud; por lo tanto difícil de medir. Un indicador que se utiliza a menudo es el resultado de la “Monitoreo de LEA”: una serie de indicadores (principalmente de estructura y proceso) destinados a comprender el cumplimiento de los Niveles Esenciales de Asistencia en las Regiones italianas. Y de 2012 a 2019 (el año anterior a Covid), el "puntaje LEA" mejoró significativamente en todas las Regiones con Estatuto Ordinario, con la excepción de Calabria (que tuvo una caída de 133 a 125), y en todas las Regiones de Estatuto Especial, a excepción de Cerdeña (para la que se recogen datos desde 2017 y que ha pasado de 140 a 111 en tres años). Sobre la base de este indicador, no sería precipitado concluir que la calidad de la atención ha mejorado en nuestro país, una cifra que contrasta con la percepción de la mayoría de los italianos.
Financiamiento SSN Ordinario
Otro aspecto interesante para contextualizar las percepciones del gasto es pensar en financiación. Entre 2002 y 2010, la financiación es aumentato en términos nominales un 39% y en términos reales algo menos de un 20%. Con 2010, la financiación empieza a crecer en torno a los 1 millones de euros anuales, con la única excepción de 2013 (también por la recesión económica de 2012). Luego, con la pandemia, los recursos comprometidos con el SNS crecen aún más: para 2020 alcanzarán los 120 millones de euros.
¿Y cuál es la percepción de los italianos? Para el 49%, la financiación de la salud pública antes de Covid ha disminuido constantemente, el 32% ni está de acuerdo ni en desacuerdo y solo el 6% no está de acuerdo. También en este caso, el porcentaje de los que están bastante o muy de acuerdo crece con la edad, alcanzando el 60% para el grupo de 55-64 años. E incluso aquí son los más educados los que tienen las percepciones más distorsionadas.
La comparación europea
A nivel europeo, Francia e Alemania gastar más que nuestro país durante todo el período de 1988 a 2020. Otra comparación interesante es con el Reino Unido, que gastó menos que nosotros hasta el comienzo del nuevo milenio y luego nos superó, gastando un 25% más que nosotros en el año pre-Covid. En cuanto a España, que tiene el sistema de salud más cercano al nuestro, el gasto siempre ha sido inferior al nuestro. Así como para el Grecia. La conclusión es que el nivel de gasto del SNS es superior al de los países mediterráneos, pero también que con los años de crisis de la segunda parte de la década 2000-2010, Italia ha perdido posiciones frente al mercado económico. países más fuertes y con finanzas públicas en mejor forma, como Francia y Alemania.
¿Qué opinan los italianos al respecto? Uno de cada dos italianos piensa que nuestro país gasta menos o incluso mucho menos que la media europea. De manera consistente con las otras respuestas, también para la comparación europea, notamos un aumento en las percepciones erróneas con la edad: 51% en el grupo de edad de 55 a 64 años. Si bien esta vez son los menos educados los que tienen percepciones erróneas, aunque el 43% de los más educados piensa que Italia tiene un gasto inferior a la media europea.
La estructura productiva de la SSN: del hospital al territorio
Sin embargo, estas percepciones no son exactamente descabelladas. La principal referencia es el cierre y riduzione del peso de directores de hospitales. De hecho, se han cerrado varios hospitales (entre públicos y privados eran 1165 en 2010, llegamos a 992 en 2019), aunque en algunos casos más que de cierre deberíamos hablar de reconversión en centros de larga estancia y rehabilitación (el "Community hospitales" del PNRR), y sí lo son camas reducidas para agudos. Es un proceso que se viene dando desde hace décadas, que no debe leerse en relación directa con la financiación y el gasto sanitario, común a todos los países occidentales, que recibe el nombre de deshospitalización: el intento de limitar las estancias hospitalarias y ofrecer servicios que no requieran hospitalización a través de estructuras territoriales.
Pero, ¿por qué reducir la capacidad productiva de los hospitales? Las razones no son sólo (o principalmente) una problema de costo. La reducción de camas de hospital debe leerse sobre todo como una importante operación de reestructuración de la industria de servicios hospitalarios, realizados en todos los sistemas de salud, para hacerlos más adecuados y por tanto mejorar los servicios a ofrecer. Sin embargo, lo que ha ocurrido es que, si bien ha disminuido el número de camas de hospital, personal del hospital tiene reducido mucho menos y las inversiones en servicios territoriales fueron menores a las esperadas, en este último caso sobre todo por la fuerte resistencia de los médicos generales a adaptar su rol a los cambios en el rol del hospital.
¿Cuál es la percepción de los italianos sobre la deshospitalización? Una vez más, las percepciones están sesgadas, pero menos con respecto a la financiación y el gasto.
El papel de los particulares y la atención hospitalaria
La encuesta Ipsos trató de investigar las percepciones sobre papel de los particulares: aproximadamente uno de cada tres italianos piensa que el sector privado juega un papel bastante o claramente mayor tanto en la atención hospitalaria como territorial.
Con respecto a atención hospitalaria en rigor, a pesar de la deshospitalización, la producción del servicio es en gran parte en mano pública. Naturalmente, las variaciones regionales son consistentes: pero Lombardía, que en el imaginario colectivo sigue la región donde triunfa el sector privado, está exactamente en la media nacional, superada incluso por Emilia Romaña. Los extremos están representados por un lado por Basilicata, donde el sector privado es casi inexistente, y por Calabria y Campania, donde el sector privado acreditado alcanza cuotas de mercado superiores al 30%.
Esta imagen ayuda a aclarar dos cuestiones para el Observatorio: primero, a pesar de la deshospitalización, los servicios hospitalarios siguen estando en gran medida en manos públicas; en segundo lugar, cuando los servicios hospitalarios se asemejen a los servicios sociales (cuidados de larga duración) y más aún cuando la vertiente social del servicio predomine sobre la sanitaria (residencias asistenciales), la el sector privado juega un papel importante porque históricamente el público ha renunciado a intervenir en la producción del servicio. Además, los particulares también juegan un papel importante en la atención territorial de la salud y esto probablemente refleja las dificultades de coordinación que encuentra la acción reformadora en materia de servicios territoriales.
En definitiva, las estructuras productivas están ahí pero hace falta alguien que las vincule y las transforme en una red de servicios para los usuarios. Parece inevitable asociar este rol con los médicos generales, pero nuevamente estos son profesionales privados.
Dilemas para el futuro
Pero, ¿cuál es el futuro del NHS después de años de inmovilidad sustancial? El PNRR ha indicado claramente la ruta. Sin embargo, quedan algunos dilemas importantes. Aquí están cuáles:
- La primera es la cuestión de descentralización. La mayoría de los entrevistados está a favor del actual sistema II (solución descentralizada a nivel regional, con el estado en el papel de director que establece las reglas del juego para todas las regiones). Solo se trata de hacer que funcione. También es interesante señalar que uno de cada cuatro italianos en el grupo de edad de 18 a 24 años preferiría tener un sistema de seguro privado paralelo al NHS.
- El segundo el papel de los hospitales y cuidado local. El 54% de los entrevistados opta por una reforma de la medicina local que pretende implicar más en la atención al paciente a una categoría (médicos generales) que hasta ahora ha preferido defender enérgicamente el statu quo.
- Una última pregunta se refiere al papel de la hospitales privados. La mayoría de los entrevistados (43%) apuntan a un alineamiento de los hospitales privados con los públicos, especialmente en el frente de Urgencias, para acceder a la financiación. Mientras que el 31% (en el grupo de edad de 55 a 64 años) cree en la exclusión del sector privado de la financiación pública. Por otro lado, los jóvenes (40% en el grupo de edad de 18 a 24 años) creen que los hospitales privados deben centrarse en la atención de calidad y las vías innovadoras.
Los escenarios
Entonces, ¿qué le espera al NHS? El Observatorio se atreve tres escenarios teniendo en cuenta que en comparación con hace 40 años, la sociedad italiana ha cambiado mucho (especialmente en términos demográficos y el envejecimiento de la población). Esta cifra trae consigo al menos tres consecuencias: aumentarán las solicitudes de servicios de atención a largo plazo, el envejecimiento es sinónimo de cronicidad y el aumento de la cronicidad es el principal motivo que sustenta el replanteamiento de los sistemas de salud.
Configuración institucional
Empecemos por la estructura institucional del SNS: la gestión sanitaria seguirá siendo la misma. Sin embargo, es necesario implementar plenamente elArtículo 119 de la Constitución., acercando las decisiones de gasto en el campo de la salud a las de financiación, para aumentar la responsabilidad de los decisores regionales. Esto requiere una nueva discusión sobre homenajes propias que se pueden asignar a las regiones; la probable futura eliminación del IRAP (un impuesto que por ahora no tiene sentido jurídico, luego de la sustracción del principal componente de su base imponible) podría ofrecer una oportunidad para una reflexión general. Naturalmente sin ocultar, sea cual sea el modelo de financiación, tanto las dificultades administrativas inducidas por las diferencias dimensionales entre las regiones italianas, como las diferencias en los niveles de renta, que en todo caso exigen el mantenimiento de importantes transferencias a favor de las regiones más pobres. Es en este marco que la discusión sobre la federalismo diferenciado, de conformidad con el art. 116 de la Constitución.
Recursos
En el frente de recursos, será difícil compatibilizar el aumento de la demanda con las dificultades de financiación. Nuestro SNS, como los demás sectores del gasto social, se financia de hecho con un sistema de reparto: los trabajadores de hoy pagan impuestos y cotizaciones sociales para financiar la producción de servicios y el pago de transferencias a quienes los necesitan hoy. . El envejecimiento de la población nos recuerda que el desequilibrio entre los que trabajan (y pagan) y los que utilizan los servicios no solo es relevante para las pensiones, también lo es para otros sectores de gasto, incluido el sanitario, dado que las personas mayores (que no no trabajan) son los principales usuarios de los servicios de salud. La ecuación requerirá o un revisión profunda del sistema tributario, para asociar también al gravamen las rentas y los bienes ahora total o parcialmente excluidos de la carga tributaria (por ejemplo, revisando la tributación del consumo y los bienes y también los múltiples mecanismos de subvención existentes en el Irpef y en los demás impuestos ), o la renuncia al universalismo, es decir, una de las características fundacionales del SNS. La alternativa de aumentar aún más la presión fiscal sobre los rendimientos del trabajo, en particular del empleo (el 84 % de los ingresos actualmente sujetos al Irpef) no parece factible, dado que ya es muy elevada en Italia (la cuña fiscal sobre el trabajo , incluidos impuestos y contribuciones, se encuentra entre los más altos de Europa, 6 puntos porcentuales más que la media europea) y que ya impone fuertes distorsiones, entre ellas una baja demanda de trabajo regular.
Se puede renunciar al universalismo de dos formas: o reduciendo el espacio del seguro público, la LEA ahora garantizada por la Constitución; o introduciendo uno mayor selectividad en los servicios ofrecidos, eligiendo para qué servicios y/o para qué categorías de ciudadanos preservar el servicio público gratuito y para cuáles introducir en su lugar un sistema de mayor reparto de costes. En ambos casos, es necesario pensar en el papel que deben jugar las aseguradoras privadas, reconociendo que en realidad el proceso ya comenzó y que necesita ser más regulado. Ha sido por lo menos desde principios de los años noventa, de hecho, que el tema de seguro de salud complementario está sobre la mesa: sin embargo, no se ha hecho ningún intento serio de discutirlo, una confirmación más de las dificultades de reformar el SNS actual y decidir su ruta. Pero los nudos inevitablemente terminarán volviendo a casa para descansar.
Organización
En cuanto a aspectos organizativos, cualquier valoración de cuál es la relación "necesaria" entre camas y población no puede desligarse de la integración del papel del hospital con las estructuras locales. La ruta, en este caso, ha sido trazada por el PNRR hasta por lo menos 2026: ya existe un plan para construir “Hospitales Comunitarios” y “Casas Comunitarios”; es en este proyecto que deben insertarse las evaluaciones sobre el nivel adecuado de camas hospitalarias. Naturalmente, las camas deben ponerse en funcionamiento a través de la Empleados. En cuanto al personal sanitario, de nuevo según los datos del último anuario del SNS, se ha producido un aumento en el número de médicos pero sobre todo en el de enfermeras, que han vuelto al nivel de hace diez años. Este es un hecho reconfortante, mientras que la falta de personal para i es desalentadora. servicios territoriales, precisamente en los que más se centra el PNRR. En particular, será necesario reformar la medicina local para hacerla más atractiva para los médicos jóvenes.
Si las aseguradoras privadas pueden dar una mano en el frente financiero, finalmente es necesario entender qué hacer con el productor privado de servicios. ¿Logrará la inversión del PNRR desplazar el peso del productor público en áreas tradicionalmente dominadas por particulares, a través de hospitales y viviendas comunitarias? Es posible pensar en una nueva forma de hacer medicina territorial que no es el de los contratos con profesionales independientes como los médicos generales actuales? Estas preguntas, concluye el Observatorio, son las mismas que nos hacemos desde hace al menos veinte años y sin una respuesta adecuada será difícil ver qué será del SNS del futuro.
