A pandemia expôs todos os buracos no Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Não só isso, ele também chamou a atenção para possíveis reformas. Então, nada mais. Apesar do lançamento do Plano Nacional de Recuperação e Resiliência (PNRR), as reformas do SNS desapareceram da discussão pública para ficarem confinadas a um canto. Já a Missão 6 do PNRR redesenha o SNS do futuro, por exemplo ao introduzir Lares Comunitários e Hospitais precisamente com o propósito de construir cuidados de saúde territoriais; portanto, a questão deve voltar ao centro do debate público.
Mas de quais reformas o NHS realmente precisa? Quais são as percepções dos italianos sobre o NHS? Essas percepções estão corretas? Que cuidados de saúde eles gostariam para o futuro? Estas são as perguntas que oObservatório das Contas Públicas Italianas liderado por Giampaolo Galli, partindo dos resultados de uma pesquisa realizada especificamente pela Ipsos para o Laboratório Futuro, em sua análise "Os dilemas do presente e do futuro Serviço Nacional de Saúde“. Porém, antes de olhar para o futuro, para entender os problemas de hoje e identificar as escolhas que devemos fazer, para o Observatório, cabe - escrevem Massimo Bordignon e Gilberto Turati - reconstruir as razões de algumas escolhas feitas no passado e outras que sempre foram adiadas.
As percepções dos cidadãos e a realidade do SNS
Durante a pandemia falou-se muito em “desfinanciar” a saúde pública, em particular é conhecida a polémica em torno dos alegados 37 mil milhões retirados ao SNS pelos governos na década 2010-2019, tanto que talvez mais do que um italiano pense que o sistema de saúde tem sido progressivamente desintegrado e os gastos públicos em saúde reduzidos ao mínimo. Mas como os gastos com saúde pública evoluíram ao longo dos anos?
Gastos com saúde pública
A Figura 1 mostra a evolução de gasto público em saúde per capita, ou seja, quanto a administração pública gasta em média por cada italiano, incluindo crianças. Como se pode observar, desde 1995 os gastos cresceram tanto em termos reais (ou seja, ajustados pela inflação) quanto nominais. Assim foi pelo menos até à crise financeira de 2008, com a tentativa dos governos que sucessivamente levaram o país a estabilizar a despesa num quadro macroeconómico muito difícil em que, por um lado, o PIB cai fortemente com as crises e por outro outro outro, o crescimento econômico após as crises não consegue recuperar o terreno perdido. De 2000 a 2019, o as despesas nominais cresceram de 1.179 para 1.904 euros per capita (+61%), que real (com base em preços de 2015) de 1.547 para 1.856 euros per capita (+20%).
A qualidade do serviço oferecido
A pedido do Observatório, a Ipsos consultou uma amostra de italianos da qual emerge uma percepção errônea, principalmente entre os idosos e (surpresa) entre os mais instruídos. Mas por que? Segundo o Observatório, esta percepção pode depender qualidade dos serviços oferecidos. A população italiana envelheceu muito nos últimos 20 anos e os grupos mais velhos são também os que mais necessitam de serviços de saúde.
Mas qualidade é um conceito complexo de definir, ainda mais na área da saúde; portanto, difícil de medir. Um indicador muito utilizado é o resultado do “monitoramento LEA”: uma série de indicadores (principalmente de estrutura e processo) destinados a compreender o cumprimento dos Níveis Essenciais de Assistência nas Regiões italianas. E de 2012 a 2019 (ano pré-Covid), a "pontuação LEA" melhorou significativamente em todas as Regiões com Estatuto Ordinário, com exceção da Calábria (que teve uma queda de 133 para 125), e em todas as Regiões com Estatuto Especial, com exceção da Sardenha (para a qual os dados são coletados desde 2017 e que caiu de 140 para 111 em três anos). Com base neste indicador, não seria precipitado concluir que a qualidade dos cuidados melhorou em nosso país, uma figura que contrasta com a percepção da maioria dos italianos.
Financiamento SSN comum
Outro aspecto interessante para contextualizar as percepções de gastos é pensar financiamento. Entre 2002 e 2010, o financiamento é aumentou em termos nominais em 39% e em termos reais em pouco menos de 20%. A partir de 2010, o financiamento começa a crescer cerca de 1 bilião de euros por ano, com exceção única de 2013 (também devido à recessão económica de 2012). Depois, com a pandemia, os recursos comprometidos com o SNS crescem ainda mais: para 2020 vão chegar aos 120 mil milhões de euros.
E qual é a percepção dos italianos? Para 49%, o financiamento da saúde pública antes da Covid diminuiu constantemente, 32% nem concordam nem discordam e apenas 6% discordam. Também neste caso, o percentual dos que concordam bastante ou fortemente cresce com a idade, chegando a 60% para a faixa etária de 55 a 64 anos. E mesmo aqui são os mais instruídos que têm as percepções mais distorcidas.
A comparação europeia
A nível europeu, Brasil e Germania gastar mais do que o nosso país em todo o período de 1988 a 2020. Outra comparação interessante é com o Reino Unido, que gastou menos do que nós até o início do novo milênio e depois nos ultrapassou, gastando 25% a mais do que nós no ano pré-Covid. Quanto ao Espanha, que tem o sistema de saúde mais próximo do nosso, os gastos sempre foram menores que os nossos. Bem como para o Grécia. A conclusão é que o nível de gastos do SNS é superior ao dos países mediterrânicos, mas também que com os anos da crise na segunda parte da década 2000-2010, a Itália perdeu posições face ao países economicamente mais fortes e com finanças públicas em melhor situação, como a França e a Alemanha.
O que os italianos pensam sobre isso? Um em cada dois italianos acha que nosso país gasta menos ou até muito menos que a média europeia. Em consonância com as demais respostas, também para a comparação europeia, notamos um aumento das percepções errôneas com a idade: 51% na faixa etária de 55 a 64 anos. Enquanto desta vez são os menos educados que têm percepções errôneas, mesmo que 43% dos mais educados pensem que a Itália tem um gasto menor do que a média europeia.
A estrutura produtiva do SSN: do hospital ao território
No entanto, essas percepções não são exatamente rebuscadas. A principal referência é o Chiusura e redução do peso de diretores de hospitais. De facto, vários hospitais foram encerrados (entre públicos e privados eram 1165 em 2010, chegámos aos 992 em 2019), embora nalguns casos mais do que encerramento devêssemos falar em reconversão em instituições de cuidados continuados e de reabilitação (o "Community hospitais" do PNRR), e sim são leitos reduzidos para agudos. É um processo que se arrasta há décadas, que não deve ser lido em relação direta com o financiamento e gasto em saúde, comum a todos os países ocidentais, que leva o nome de desospitalização: a tentativa de limitar as internações e oferecer serviços que não exijam internação por meio de estruturas territoriais.
Mas por que reduzir a capacidade de produção dos hospitais? As razões não são apenas (ou principalmente) uma problema de custo. A redução de leitos hospitalares deve, antes de tudo, ser lida como uma das principais operação de reestruturação da indústria de serviços hospitalares, realizados em todos os sistemas de saúde, para torná-los mais adequados e, assim, melhorar os serviços a serem oferecidos. O que aconteceu, no entanto, é que, embora o número de leitos hospitalares tenha diminuído, pessoal do hospital tem reduzido muito menos e os investimentos nos serviços territoriais foram aquém do esperado, neste último caso sobretudo devido à forte resistência dos médicos generalistas em adaptar o seu papel às mudanças no papel do hospital.
Qual é a percepção dos italianos sobre a desospitalização? Mais uma vez, as percepções são distorcidas, mas menos no que diz respeito a financiamento e gastos.
O papel dos particulares e a assistência hospitalar
A pesquisa Ipsos tentou investigar percepções sobre papel dos particulares: cerca de um em cada três italianos pensa que o setor privado desempenha um papel bastante ou claramente maior tanto nos cuidados hospitalares quanto nos territoriais.
No que respeita aos Cuidados hospitalares a rigor, apesar da desospitalização, a produção do serviço é em grande parte em mão pública. Naturalmente as variações regionais são consistentes: mas a Lombardia, que no imaginário coletivo segue a região onde triunfa o setor privado, está exatamente na média nacional, superada até pela Emilia Romagna. Os extremos são representados pela Basilicata de um lado, onde o setor privado é quase inexistente, e pela Calábria e Campania, onde o setor privado credenciado atinge quotas de mercado superiores a 30%.
Este quadro ajuda a esclarecer duas questões para o Observatório: primeiro, apesar da desospitalização, os serviços hospitalares ainda estão em grande parte nas mãos do público; em segundo lugar, onde os serviços hospitalares são semelhantes aos serviços sociais (cuidados prolongados) e ainda mais onde o aspecto social do serviço é mais proeminente do que o de saúde (residências de bem-estar), o setor privado desempenha um papel importante porque o público historicamente renunciou a intervir na produção do serviço. Além disso, os particulares também desempenham um papel importante nos cuidados de saúde locais e isso provavelmente reflete as dificuldades de coordenação que a ação de reforma encontra ao nível dos serviços locais.
Em suma, as estruturas produtivas existem, mas é preciso alguém que as ligue e as transforme numa rede de serviços para os utentes. Parece inevitável associar esta função a médicos de clínica geral, mas, novamente, trata-se de profissionais privados.
Dilemas para o futuro
Mas qual é o futuro do NHS após anos de imobilidade substancial? O PNRR indicou claramente o percurso. No entanto, alguns dilemas importantes permanecem. Aqui estão quais:
- A primeira é a questão de descentralização. A maioria dos entrevistados é favorável ao atual sistema II (solução descentralizada em nível regional, cabendo ao Estado o papel de dirigente definindo as regras do jogo para todas as regiões). É só fazer funcionar. Também é interessante notar que um em cada quatro italianos na faixa etária de 18 a 24 anos preferiria ter um sistema de seguro privado paralelo ao NHS.
- o segundo o papel dos hospitais e cuidados locais. 54% dos inquiridos optam por uma reforma da medicina local que visa envolver mais nos cuidados de saúde uma categoria (clínicos gerais) que até agora tem preferido defender veementemente o status quo.
- Uma última questão diz respeito ao papel do hospitais privados. A maioria dos entrevistados (43%) aponta para um alinhamento dos hospitais privados com os públicos, principalmente na frente do Pronto Atendimento, para acesso a financiamentos. Enquanto 31% (na faixa etária de 55 a 64 anos) acredita na exclusão do setor privado do financiamento público. Por outro lado, os jovens (40% na faixa etária de 18 a 24 anos) acreditam que os hospitais privados devem apostar em atendimento de qualidade e em caminhos inovadores.
Os cenários
Então, o que está por vir para o NHS? O Observatório ousa Tre Scenari considerando que em comparação com 40 anos atrás, a sociedade italiana mudou muito (especialmente em termos demográficos e de envelhecimento da população). Este número traz pelo menos três consequências: as solicitações de cuidados de longa duração vão aumentar, o envelhecimento é sinónimo de cronicidade e o aumento da cronicidade é o principal motivo que sustenta o repensar dos sistemas de saúde.
Configuração institucional
Comecemos pela estrutura institucional do SNS: a gestão da saúde continuará a mesma. No entanto, é necessário implementar integralmente oartigo 119 della Costituzione, aproximando as decisões de gastos no campo da saúde às de financiamento, para aumentar a responsabilidade dos tomadores de decisão regionais. Isso exige uma nova discussão sobre homenagens próprios que podem ser atribuídos a regiões; a provável futura eliminação do IRAP (imposto que já não tem sentido jurídico, após a subtração da componente principal da sua matéria colectável) poderá constituir uma oportunidade para uma reflexão geral. Naturalmente sem esconder, seja qual for o modelo de financiamento, tanto as dificuldades administrativas induzidas pelas diferenças de tamanho entre as regiões italianas, como as diferenças de níveis de renda, que de qualquer forma exigem a manutenção de grandes transferências em favor das regiões mais pobres. É neste quadro que se desenvolve a discussão sobre a federalismo diferenciado, nos termos do art. 116 da Constituição.
Recursos
Em termos de recursos, será difícil compatibilizar o aumento da demanda com as dificuldades de financiamento. O nosso NHS, como os outros sectores da despesa social, é de facto financiado com um sistema de repartição: os trabalhadores de hoje pagam impostos e contribuições sociais para financiar a produção de serviços e o pagamento de transferências aos necessitados de hoje. O envelhecimento da população recorda-nos que o desequilíbrio entre os que trabalham (e pagam) e os que utilizam serviços não é apenas relevante para as pensões, mas também para outros setores da despesa, incluindo os cuidados de saúde, uma vez que os idosos (que não não trabalham) são os principais usuários dos serviços de saúde. A equação exigirá ou um profunda revisão do sistema tributário, de forma a associar também à taxa rendimentos e bens que passaram a ser total ou parcialmente excluídos da carga fiscal (por exemplo, revendo a tributação do consumo e do património e também a miríade de mecanismos de subvenção existentes no Irpef e nos demais impostos ), ou a renúncia ao universalismo, ou seja, uma das características fundadoras do SUS. A alternativa de aumentar ainda mais a carga tributária sobre os rendimentos do trabalho, principalmente do trabalho (84% dos rendimentos atualmente sujeitos ao IRPEF) não parece viável, visto que já é muito elevada na Itália (a carga tributária sobre o trabalho , incluindo impostos e contribuições, está entre os mais altos da Europa, 6 pontos percentuais a mais que a média europeia) e que já impõe fortes distorções, incluindo uma baixa demanda por trabalho regular.
O universalismo pode ser renunciado de duas maneiras: ou reduzindo o espaço do seguro público, o LEA agora garantido pela Constituição; ou introduzindo um maior seletividade nos serviços oferecidos, escolhendo para quais serviços e/ou para quais categorias de cidadãos preservar o serviço público gratuito e para quais introduzir um sistema de maior repartição de custos. Em ambos os casos, é preciso pensar no papel que as seguradoras privadas devem desempenhar, reconhecendo que, na realidade, o processo já começou e precisa ser mais regulamentado. Foi pelo menos desde o início dos anos noventa, de fato, que o tema da seguro saúde suplementar está em cima da mesa: no entanto, nenhuma tentativa séria foi feita para discuti-la, mais uma confirmação das dificuldades de reformar o atual NHS e decidir seu rumo. Mas os nós inevitavelmente acabarão voltando para casa para se empoleirar.
organização
Em relação ao aspectos organizacionais, qualquer avaliação sobre qual é a relação "necessária" entre leitos e população não pode ser desvinculada da integração do papel do hospital com as estruturas locais. O percurso, neste caso, está traçado pelo PNRR até, pelo menos, 2026: já existe um plano de construção de “Hospitais Comunitários” e “Casas Comunitárias”; é nesse projeto que devem ser inseridas as avaliações sobre o nível adequado de leitos hospitalares. Naturalmente, os leitos devem então ser operacionalizados através do pessoal. No que diz respeito aos profissionais de saúde, ainda com base nos dados do último anuário do SNS, registou-se um aumento do número de médicos mas sobretudo de enfermeiros, que regressaram ao nível de há dez anos. Este é um fato reconfortante, enquanto a falta de pessoal para i é desanimadora serviços territoriais, justamente aqueles em que o PNRR mais se concentra. Em particular, será necessário reformar a medicina local, para torná-la mais atraente para os jovens médicos.
Se as companhias de seguros privadas podem dar uma mão na frente financeira, é finalmente necessário entender o que fazer com o produtor privado de serviços. Poderá o investimento do PNRR deslocar o peso do produtor público em áreas tradicionalmente dominadas por particulares, através de hospitais e lares comunitários? é possível pensar em uma nova forma de fazer medicina territorial que não é o dos contratos com profissionais independentes, como os atuais médicos de clínica geral? Estas questões, conclui o Observatório, são as mesmas que nos colocamos há pelo menos vinte anos e sem uma resposta adequada será difícil ver o que será do SNS do futuro.
