Entre os principais e atuais problemas do sistema de saúde, o do segurança do paciente e risco clínico decorrentes da prática médica e dos serviços de saúde já ultrapassou os níveis de sustentabilidade e seria urgente encontrar a "conciliação" entre aqueles que Giuseppe De Rita, Presidente do Censis, definiu “múltiplas responsabilidades”: responsabilidade do médico e das estruturas de saúde públicas e privadas, das seguradoras na transferência do risco, responsabilidade pela proteção da segurança do paciente garantida pela constituição, pelas leis e pela legislação que muitas vezes delega a interpretação das situações individuais ao resultado de não garantir a coerência e homogeneidade das avaliações e de se distanciar da pesquisa e adoção de padrões de segurança compartilhados - como de fato confirmado pela intervenção do Dr. Blaiotta, Juiz da competente Seção IV da Corte de Cassação -, responsabilidade de advogados na justa defesa de casos reais de erro médico, responsabilidade das seguradoras.
Foi a partir do Estudo de Harvard de 1984 que o consciência da alta incidência de danos e do risco clínico decorrente de internação, confirmado pelo mais recente “Errar é humano: construindo um sistema de saúde seguro” de 1999 e desenvolvimentos subsequentes sobre erros médicos nos Estados Unidos. É evidente que a complexidade da prática médica e da gestão das unidades de saúde faz com que fatores individuais e organizacionais, responsabilidade direta e/ou indireta da operadora de saúde possam se sobrepor no erro, mas que alguns eventos podem causar danos mesmo na presença da máxima diligência do profissional de saúde, ou mesmo ocorrer na tentativa de salvar uma vida em intervenções com pouca probabilidade de sucesso. Além disso, deve-se levar em conta que a garantia da segurança do paciente dentro de uma estrutura hospitalar não se refere apenas ao serviço específico, mas abrange desde as infecções nosocomiais, ou seja, as infecções hospitalares, que ainda constituem um alto percentual de reclamações ao correto funcionamento e utilização de dispositivos médicos e de todas as tecnologias médicas, desde o "ciclo do fármaco" desde a prescrição à administração e à utilização de consumíveis, até aspetos mais simples mas por vezes igualmente prejudiciais, como, por exemplo, uma queda.
Como se pode constatar, a gestão do risco em saúde abarca múltiplas e multifacetadas vertentes de uma realidade complexa que, com razão na literatura científica internacional, as suas avaliações, nas diversas áreas em que se tem desenvolvido e que incluem também a Avaliação de Tecnologias em Saúde, se estendem até as implicações económicas, sociais e éticas ao nível micro, estruturas de saúde, e macro, sistema de saúde, fornecendo indicações para uma escolha informada das políticas de saúde em relação aos objetivos.
Da mesma forma é um facto que tem havido nos últimos anos um aumento de reclamações de negligência médica na Itália, mas também, por exemplo, na Alemanha e outros países do Mediterrâneo, entre 200% e 500%. Menos, mas ainda significativo, na Grã-Bretanha e na Suécia com mais de 50%.
De igual modo, o valor médio das indemnizações continuou a aumentar, atingindo, por cada 34.000 reclamações, ou seja, 1,5 por cama, uma média de 28.000€, o que equivale a cerca de 2.700€ por cama e cerca de 4.700€ por médico. Não só isso, o custo administrativo médio de cada processo que dura vários anos é de € 26.000.
Esses dados foram citados pela vice-presidente do ANIA, Maria Bianca Farina, em seu discurso.
As causas desse fenômeno foram identificados por Aldo Minucci, Presidente da Ania em:
1) decidiu aumento dos valores das indenizações reconhecidas pelos tribunais, em especial por danos imateriais;
2) a ampliação dos direitos e casos a serem indenizados pela jurisprudência;
3) maior atenção dos pacientes com a qualidade e resultados dos cuidados recebidosparcialmente favorecida por alguns provedores de serviços de proteção à vítima.
Eles devem ser adicionados como com-causas, como destacou De Rita, a mudança nos seguintes fatores culturais:
a) a relação médico-assistencial - ed que é uma relação contratual - que agora se baseia, ao contrário do que no passado, numa relação de confiança revogável;
b) a relação da pessoa/assistida com a própria saúde que, muitas vezes, obtém informações também pela Internet chegando ao autodiagnóstico e à automedicação;
c) a relação do cidadão com a sua própria identidade e pessoa que passou de uma vertente puramente qualitativa para uma apreciação quantitativa;
A ação combinada dos elementos acima mencionados levou, por vários anos e pelo que é conhecido dos insiders:
1) para um Índice de sinistros/prêmios de cobertura de risco insustentável, que em 2010 era igual a 142% para a responsabilidade civil dos médicos e 159% para os estabelecimentos de saúde (aos quais os juízes atribuem preferencialmente a obrigação de indemnização). Os dados de 2002 constam da apresentação de Maria Bianca Farina que pode ser baixada no link ao final deste artigo;
2) em difusão do "fenômeno da chamada "medicina defensiva" que determina a prescrição de exames diagnósticos inadequados com o único objetivo de evitar a responsabilidade civil, com graves consequências tanto para a saúde dos cidadãos quanto para o aumento das listas de espera e dos custos suportados pelas empresas de saúde", conforme consta do Decreto Balduzzi.
De acordo com o Presidente da ANIA Aldo Minucci existem medidas para mitigar o risco de negligência médico, conter o nível de custos e aumentar a disponibilidade de cobertura de seguro, e são eles:
- a criação de organismos independentes que detectem e analisem os erros médicos e os chamados "quase erros" voluntariamente apontados pelos profissionais de saúde. Com base nos dados e informações recebidos, os órgãos independentes podem formular recomendações, diretrizes e “processos padrão” para evitar os erros mais frequentes;
– a inclusão da figura do gestor de risco em todas as estruturas prestadoras de serviços de saúde;
– o desenvolvimento de processos de formação de médicos e profissionais de saúde para a prevenção de casos de imperícia e para a minimização de possíveis danos, bem como a formulação de normas adequadas de comunicação entre médico e doente de forma a garantir a informação correta sobre os riscos das intervenções de saúde;
– a constituição de fundos públicos, que cubram os tipos de riscos não seguráveis ou difíceis de seguráveis no mercado segurador nacional e internacional (por exemplo, infeções generalizadas, categorias profissionais de alto risco, riscos “calibrados”).
Um segundo conjunto de medidas úteis envolve mudanças no sistema jurídico atual e diz respeito a:
– a revisão do conceito de responsabilidade, por exemplo, através da disponibilização de protocolos de conduta médico-sanitária que, se seguidos corretamente, isentam de responsabilidade os operadores;
– a uniformização dos critérios de avaliação dos danos com a introdução de tabelas de avaliação dos danos biológicos e a definição de eventuais limites aos danos imateriais;
– a contenção do recurso à justiça ordinária através de mecanismos alternativos de resolução de litígios ou o desencorajamento de pedidos infundados.
Com referência a decreto-lei de 13 de setembro de 2012, n. 158 coordenado com a lei de conversão 8 de novembro de 2012, n. 189 e publicado no Diário Oficial de 10 de novembro de 2012, n. 263, o chamado Decreto Balduzzi, “testifica a vontade do legislador em enfrentar o problema da imperícia médica e, nesse sentido, é um importante sinal”
“A Lei tem aspectos positivos, mas – continua Minucci – não contém disposições capazes de afetar efetivamente o custo da indenização, elemento que está na base do aumento dos preços das coberturas de seguro”.
Lendo detalhadamente as principais regras dispostas no texto da lei, Minucci observa o seguinte:
"a) isenção de responsabilidade criminal em caso de cumprimento das "melhores práticas"
De acordo com o art. 3º, nº 1 do texto em causa, não responde criminalmente por negligência leve o médico que - na sua actividade - cumpra orientações e boas práticas acreditadas pela comunidade científica. A lei especifica que, nesses casos, a obrigação prevista no art. 2043 do código civil, mas o juiz, também ao determinar a indenização por danos, leva em consideração essa conduta.
Em resultado desta disposição, embora a aplicação das orientações e boas práticas acreditadas pela comunidade científica implique uma exclusão ex lege da responsabilidade penal por negligência leve, na esfera cível - a única em relação à qual opera a cobertura do seguro - por outro lado, não se alteram substancialmente os atuais perfis de responsabilidade dos profissionais de saúde com as consequentes repercussões na invariância do custo da indemnização.
b) adoção de medidas de gerenciamento de risco
A arte. 3 bis prevê que as empresas de saúde estudem e adotem medidas para gerenciar riscos, prevenir litígios e reduzir custos de seguros.
A disposição, em si, é positiva, pois visa disseminar ferramentas e procedimentos de gestão de riscos, necessários para um maior controle dos riscos - portanto dos custos - associados ao desempenho das atividades assistenciais. No entanto, o artigo prevê que tudo isto decorrerá "sem novos ou maiores encargos para as finanças públicas".
Estamos preocupados que isso enfraqueça substancialmente o escopo da disposição. De fato, é difícil imaginar que uma atividade rigorosa de gerenciamento de riscos possa ser realizada sem recursos e investimentos adequados. Estamos conscientes dos atuais constrangimentos das finanças públicas mas, talvez, o legislador, no intuito de fazer face a um problema grave e complexo, devesse ter feito um maior esforço, destinando recursos adequados a este tipo de atividade.
c) fundo especial, tabelas, regime bonus/malus
§ 2º do art. Por fim, o artigo 3.º prevê a edição – até 30 de junho de 2013 – por Decreto do Presidente da República, de um conjunto de medidas, entre as quais:
a constituição de um Fundo especial que garanta coberturas de seguros adequadas aos profissionais de saúde com base em categorias de risco profissional definidas. O princípio subjacente à previsão pode ser partilhado: onde o risco atinge níveis particularmente elevados, a atividade da seguradora privada encontra limites precisos e, por isso, a intervenção do Estado é necessária.”
No entanto, Minucci acredita que as formas de financiamento do Fundo previstas em lei não podem ser compartilhadas e afirma:
“- por um lado, de facto, prevê-se que o Fundo seja alimentado por uma contribuição de profissionais que o solicitem expressamente, na medida definida em convenção coletiva de trabalho. Por outro lado, de uma ulterior contribuição paga pelas seguradoras, num montante não superior a 4% dos prémios cobrados pelo risco médico-profissional que necessariamente se repercutiria no custo das apólices de seguro. A nosso ver, porém, o Fundo deveria ser financiado em parte por médicos e em parte por beneficiários de serviços específicos de saúde, de forma semelhante ao que está previsto para a contribuição previdenciária incidente sobre os honorários de algumas categorias profissionais; a aplicação das tabelas do Código dos Seguros em matéria de responsabilidade civil automóvel pela reparação de danos biológicos resultantes do exercício da profissão de saúde. Também neste caso, o passo para uma maior uniformização das compensações é positivo, mas há que ter presente que o risco de atraso na promulgação de legislação de aplicação secundária é muito elevado. Com efeito, aguarda-se ainda a publicação – sete anos após a sua previsão – das tabelas de sinistralidade grave do ramo automóvel;
por fim, os contratos de seguro devem incluir cláusulas de bônus/malus, ou seja, aumentos ou reduções do prêmio em função da ocorrência ou não de sinistros. Mesmo esta disposição parece ser passível de críticas, uma vez que as empresas já estabelecem suas práticas de subscrição e preços também com base no número de sinistros dos segurados. No entanto, é uma medida que interfere na liberdade de fornecimento das empresas e que, portanto, teria sido melhor deixar à livre ação das forças de mercado”.
Como é sabido, a conciliação obrigatória foi recentemente implementada de forma imprudente também na Itália, e naufragou precisamente em novembro deste ano devido a uma sentença do Tribunal Constitucional "por delegação excessiva da instituição da mediação obrigatória"; oportunidade perdida de acrescentar de imediato uma peça importante para a solução do problema da sustentabilidade económica desta "conciliação de múltiplas responsabilidades".
Crucial é justamente a aparência do sustentabilidade económica do equilíbrio entre o direito do cidadão a garantir a segurança na proteção da saúde e as condições de realização do serviço de saúde que, para poder ser realizado de acordo com os protocolos mais adequados para garantir essa segurança, precisa adequar investimentos em qualidade, treinamento, tecnologia. Investimentos que, à luz das recentes revisões de gastos, parecem difíceis de serem executados, a não ser que recursos empregados de forma menos eficiente sejam "liberados" do orçamento atual: uma ação necessária de implementação complexa. Não há alternativa, sob pena de acabarmos por pagar a conta mais uma vez enquanto cidadãos, quer a nível económico, quer a nível da protecção efectiva da saúde.
Como bem sublinhou a ANIA, sintetizando nas palavras do seu Vice-Presidente Farina, a solução só poderá ser encontrada com o contributo de todos os intervenientes no mundo da saúde: operadoras de saúde nas suas diversas valências, sistema jurídico/judicial, cidadãos associações, indústria de seguros e estado/legislador, incluindo o Ministério da Saúde. Espera-se que a mesa de trabalho assim composta traga rapidamente resultados concretos.
Anexos: Discurso Presidente ANIA – Aldo Minucci http://www.ania.it/
