Entre los principales y actuales problemas del sistema de salud, la de la seguridad del paciente y riesgo clínico derivadas de la práctica médica y de los servicios de salud ha superado ya los niveles de sostenibilidad y sería necesario buscar urgentemente la "conciliación" entre las que ha definido Giuseppe De Rita, presidente de Censis “responsabilidades múltiples”: responsabilidad del médico y de las estructuras sanitarias públicas y privadas, de las compañías de seguros al asumir la transferencia del riesgo, responsabilidad de proteger la seguridad del paciente garantizada por la constitución, por las leyes y por una legislación que con demasiada frecuencia delega la interpretación de las situaciones individuales en el resultado de no garantizar la coherencia y homogeneidad de las valoraciones y distanciarse de la búsqueda y adopción de estándares de seguridad compartidos - como de hecho lo confirma la intervención del Dr. Blaiotta, Juez de la Sección IV competente del Tribunal de Casación -, la responsabilidad de abogados en la justa defensa de casos reales de mala praxis médica, responsabilidad de las compañías de seguros.
Ha sido desde el Estudio de Harvard de 1984 que el conciencia de la alta incidencia de daño y del riesgo clínico derivados de la hospitalización, confirmados por el más reciente “Errar es de humanos: construir un sistema de salud más seguro” de 1999, y desarrollos posteriores, sobre errores médicos en los Estados Unidos. Es evidente que la complejidad de la práctica médica y de la gestión de los establecimientos de salud hace que factores individuales y organizacionales, responsabilidad directa y/o indirecta del operador de salud puedan superponerse en el error, pero que algunos eventos puedan causar daño aún en presencia de la máxima diligencia del trabajador de la salud, o incluso ocurrir en un intento de salvar una vida en intervenciones con poca probabilidad de éxito. Además, hay que tener en cuenta que la garantía de la seguridad del paciente dentro de una estructura hospitalaria no se refiere únicamente al servicio específico, sino que va desde las infecciones nosocomiales, es decir, las infecciones hospitalarias, que aún constituyen un alto porcentaje de las reclamaciones al correcto funcionamiento y uso de dispositivos médicos y toda tecnología médica, desde el "ciclo de medicamentos" desde la prescripción hasta la administración y el uso de consumibles, hasta aspectos más simples pero a veces igualmente dañinos, como, por ejemplo, una caída.
Como se puede apreciar, la gestión de riesgos en salud abarca múltiples y polifacéticos aspectos de una realidad compleja que, con razón en la literatura científica internacional, sus valoraciones, en los distintos ámbitos en los que se ha desarrollado, entre los que se incluye también la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se extienden a las implicaciones económicas, sociales y éticas a nivel micro, estructuras de salud y macro, sistema de salud, proporcionando indicaciones para una elección informada de políticas de salud en relación con los objetivos.
Asimismo, es un hecho que se ha producido en los últimos años una Aumento de demandas por mala praxis médica en Italia, pero también por ejemplo en Alemania y otros países mediterráneos, entre el 200% y el 500%. Menos, pero aún significativo, en Gran Bretaña y Suecia con más del 50%.
Asimismo, el valor medio de las indemnizaciones siguió aumentando, alcanzando, de 34.000 reclamaciones, es decir 1,5 por cama, una media de 28.000 € que equivale a aproximadamente 2.700 € por cama y aproximadamente 4.700 € por médico. No sólo eso, el coste administrativo medio de cada juicio que dura varios años es de 26.000€.
Estos datos fueron citados por la vicepresidenta de ANIA, Maria Bianca Farina, en su discurso.
Las causas de este fenómeno. han sido identificados por Aldo Minucci, Presidente de Ania en:
1) decidido aumento de las cuantías de las indemnizaciones reconocidas por los tribunales, en particular por daños morales;
2) la ampliación de los derechos y casos a indemnizar por la jurisprudencia;
3) mayor atención de los pacientes a la calidad y resultados de la atención recibidaparcialmente favorecido por algunos proveedores de servicios de protección de víctimas.
Deben agregarse como con-causas, como señaló De Rita, el cambio en los siguientes factores culturales:
a) la relación médico-asistida - ed que es una relación contractual - que ahora se basa, a diferencia del pasado, en un fideicomiso revocable;
b) la relación de la persona/asistida con su propia salud que muchas veces obtiene información también en Internet llegando al punto de autodiagnóstico y autoprescripción;
c) la relación del ciudadano con su propia identidad y persona que ha pasado de un aspecto puramente cualitativo a una estimación cuantitativa;
La acción combinada de los elementos antes mencionados ha dado lugar, desde hace varios años y lo que se sabe a los iniciados:
1) a un Cobertura de riesgo insostenible relación siniestros/primas, que en 2010 equivalía al 142% para la responsabilidad civil de los médicos y al 159% para los establecimientos de salud (a los que los jueces atribuyen preferentemente la obligación de indemnizar). Los datos de 2002 se informan en la presentación de Maria Bianca Farina, que se puede descargar desde el enlace al final de este artículo;
2) en difusión del "fenómeno de la llamada "medicina defensiva" que determina la prescripción de pruebas diagnósticas inapropiadas con el único fin de evitar la responsabilidad civil, con graves consecuencias tanto en la salud de los ciudadanos como en el aumento de las listas de espera y los costos a cargo de las empresas de salud”, según consta en el Decreto Balduzzi.
De acuerdo con el Presidente de ANIA Aldo Minucci existen medidas para mitigar el riesgo de mala praxis médico, contener el nivel de costos y aumentar la disponibilidad de cobertura de seguro, y estos son:
– el establecimiento de organismos independientes que detecten y analicen los errores médicos y los llamados “cuasi errores” voluntariamente destacados por los profesionales de la salud. Sobre la base de los datos y la información recibida, los órganos independientes pueden formular recomendaciones, directrices y "procesos estándar" para evitar los errores más frecuentes;
– la inclusión de la figura del gestor de riesgos en todas las estructuras que prestan servicios de salud;
– el desarrollo de procesos de formación de médicos y profesionales de la salud para la prevención de casos de mala praxis y para la minimización de posibles daños, así como la formulación de estándares adecuados de comunicación entre médico y paciente para garantizar la correcta información sobre los riesgos de las intervenciones sanitarias;
– la constitución de fondos públicos, que cubran los tipos de riesgo no asegurables o difíciles de asegurar en el mercado asegurador nacional e internacional (por ejemplo, contagios generalizados, categorías profesionales de alto riesgo, riesgos "calibrados").
Un segundo conjunto de medidas útiles implica cambios en el sistema legal actual y se refiere a:
– la revisión del concepto de responsabilidad, por ejemplo, mediante la provisión de protocolos de conducta médico-sanitaria que, si se siguen correctamente, eximan de responsabilidad a los operadores;
– la estandarización de los criterios de evaluación de daños con la introducción de tablas de evaluación de daños biológicos y la definición de cualquier límite a los daños morales;
– la contención del recurso a la justicia ordinaria a través de mecanismos alternativos de resolución de conflictos o el desaliento de solicitudes infundadas.
Con referencia a decreto ley 13 de septiembre de 2012, n. 158 coordinado con la ley de conversión 8 de noviembre de 2012, n. 189 y publicado en el Diario Oficial de 10 de noviembre de 2012, núm. 263, el llamado Decreto Balduzzi, “atestigua la voluntad del legislador de abordar el problema de la mala praxis médica y en ese sentido es una señal importante”
“La Ley tiene aspectos positivos pero –prosigue Minucci– no contiene disposiciones capaces de afectar efectivamente el costo de la indemnización, elemento que está en la base del alza de los precios de las coberturas de seguros”.
Al leer en detalle las principales reglas establecidas en el texto de la ley, Minucci observa lo siguiente:
"a) exención de responsabilidad penal en caso de cumplimiento de las "mejores prácticas"
Según el arte. 3, apartado 1 del texto en cuestión, el médico que -en su actividad- cumpla con las directrices y buenas prácticas acreditadas por la comunidad científica no es penalmente responsable por negligencia leve. La ley especifica que, en tales casos, la obligación del art. 2043 del código civil pero el juez, también al determinar la indemnización por daños y perjuicios, tiene debidamente en cuenta esta conducta.
Como consecuencia de esta disposición, si bien la aplicación de las directrices y buenas prácticas acreditadas por la comunidad científica conlleva una exclusión ex lege de la responsabilidad penal por negligencia leve, en el ámbito civil -único respecto del cual opera la cobertura del seguro- por otro lado, no se modifica sustancialmente los actuales perfiles de responsabilidad de los profesionales sanitarios con la consiguiente repercusión en la invariancia del coste de las indemnizaciones.
b) adopción de medidas de gestión de riesgos
El arte. 3 bis dispone que las empresas de salud estudien y adopten medidas para administrar riesgos, prevenir litigios y reducir costos de seguros.
La disposición, en sí misma, es positiva, ya que tiene como objetivo difundir herramientas y procedimientos de gestión de riesgos, necesarios para un mayor control de los riesgos - por lo tanto de los costos - asociados al desempeño de las actividades asistenciales. No obstante, el artículo prevé que todo ello se realizará "sin nuevas o mayores cargas a las finanzas públicas".
Nos preocupa que esto debilite sustancialmente el alcance de la disposición. De hecho, es difícil imaginar que una actividad rigurosa de gestión de riesgos pueda llevarse a cabo sin los recursos e inversiones adecuados. Somos conscientes de las actuales limitaciones de las finanzas públicas pero, quizás, el legislador, con el fin de abordar un problema grave y complejo, debería haber realizado un mayor esfuerzo, destinando los recursos adecuados a este tipo de actividades.
c) fondo especial, mesas, régimen bonus/malus
El apartado 2 del art. Finalmente, el artículo 3 prevé la expedición – antes del 30 de junio de 2013 – mediante Decreto del Presidente de la República, de una serie de medidas, entre las que se encuentran:
el establecimiento de un Fondo especial que garantice una cobertura de seguro adecuada para los profesionales de la salud sobre la base de categorías definidas de riesgo profesional. Se puede compartir el principio que subyace a la previsión: allí donde el riesgo alcanza niveles especialmente elevados, la actividad del asegurador privado encuentra límites precisos y, por tanto, es necesaria la intervención del Estado”.
Sin embargo, Minucci cree que los métodos de financiamiento del Fondo establecidos por ley no pueden ser compartidos y dice:
“- por una parte, en efecto, está previsto que el Fondo se alimente de una aportación de los profesionales que lo soliciten expresamente, en la medida definida en el convenio colectivo. Por otra parte, de una aportación adicional pagada por las compañías de seguros, por un importe no superior al 4% de las primas cobradas por el riesgo médico-profesional que repercutiría necesariamente en el coste de las pólizas de seguro. En nuestra opinión, sin embargo, el Fondo debe ser financiado en parte por los médicos y en parte por quienes se benefician de determinados servicios de salud de forma similar a lo previsto para la cotización a la seguridad social con cargo a los honorarios de algunas categorías profesionales; la aplicación de las tablas del Código de Seguros en materia de responsabilidad civil por indemnización de daños biológicos derivados del ejercicio de la profesión sanitaria. También en este caso, el paso hacia una mayor normalización de las indemnizaciones es positivo, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de retraso en la promulgación de una legislación de aplicación secundaria es muy elevado. De hecho, todavía estamos a la espera de la publicación –siete años después de su predicción– de las tablas de lesiones graves en el sector de la responsabilidad civil del automóvil;
finalmente, los contratos de seguro deben incluir cláusulas bonus/malus, es decir, aumentos o disminuciones de la prima en función de que se produzcan o no los siniestros. Incluso esta disposición parece estar sujeta a críticas dado que las empresas ya establecen sus prácticas de suscripción y precios también sobre la base del número de siniestros de los asegurados. Sin embargo, se trata de una medida que interfiere en la libertad de suministro de las empresas y que, por tanto, hubiera sido mejor dejar a la libre acción de las fuerzas del mercado”.
Como es bien sabido, la conciliación obligatoria se ha implantado recientemente de forma desacertada también en Italia, y naufragó precisamente este noviembre por una sentencia del Tribunal Constitucional “por delegación excesiva de la institución de la mediación obligatoria”; oportunidad perdida de añadir inmediatamente una pieza importante hacia una solución al problema de la sostenibilidad económica de esta "reconciliación de múltiples responsabilidades".
Crucial es precisamente la aparición de la sostenibilidad económica del equilibrio entre el derecho del ciudadano a garantizar la seguridad en la protección de la salud y las condiciones de realización del servicio de salud que, para poder llevarse a cabo según los protocolos más adecuados para garantizar dicha seguridad, necesita adaptar las inversiones en calidad, formación, tecnología. Inversiones que, a la luz de las recientes revisiones de gastos, parecen difíciles de ejecutar a menos que se "liberan" del presupuesto actual recursos empleados con menor eficiencia: una acción necesaria de implementación compleja. No hay alternativa, de lo contrario terminaremos pagando toda la factura una vez más como ciudadanos tanto económicamente como en la protección efectiva de la salud.
Como bien subraya ANIA, resumiéndolo en palabras de su Vicepresidenta Farina, la solución sólo se encuentra con la contribución de todos los actores del mundo sanitario: los operadores sanitarios en sus diversas capacidades, el sistema jurídico-judicial, los ciudadanos asociaciones, industria de seguros y estado/legislador, incluido el Ministerio de Salud. Se espera que la mesa de trabajo así compuesta traiga rápidamente resultados concretos.
Anexos: Discurso Presidente ANIA – Aldo Minucci http://www.ania.it/
