Pandemia a scos la iveală toate găurile din Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nu numai atât, a atras atenția și asupra posibilelor reforme. Apoi, nimic mai mult. În ciuda lansării lui Planul național de recuperare și reziliență (PNRR), reformele NHS au dispărut din discuțiile publice pentru a rămâne limitate la un colț. Cu toate acestea, Misiunea 6 a PNRR reproiectează NHS-ul viitorului, de exemplu prin introducerea de case și spitale comunitare tocmai în scopul construirii asistenței medicale teritoriale; prin urmare, problema ar trebui să revină în centrul dezbaterii publice.
Dar de ce reforme are nevoie cu adevărat NHS? Care sunt percepțiile italienilor cu privire la NHS? Sunt corecte aceste percepții? Ce îngrijire de sănătate și-ar dori pentru viitor? Acestea sunt întrebările pe careObservatorul pentru Conturile Publice Italiane condus de Giampaolo Galli, plecând de la rezultatele unui sondaj realizat special de Ipsos pentru Laboratorio Futuro, în analiza sa "Dilemele prezentului și viitorului Serviciului Național de Sănătate„. Cu toate acestea, înainte de a privi spre viitor, pentru a înțelege problemele de astăzi și pentru a identifica alegerile pe care ar trebui să le facem, pentru Observator este oportun - scriu Massimo Bordignon și Gilberto Turati - să reconstruim motivele unor alegeri care au fost făcute în trecut. și altele care au fost mereu amânate.
Percepțiile cetățenilor și realitatea NHS
În timpul pandemiei s-a vorbit mult despre „finanțarea” sănătății publice, în special controversa în jurul presupuselor 37 de miliarde preluate de la NHS de către guverne în deceniul 2010-2019 este bine cunoscută, atât de mult încât poate mai mult de un italian crede că sănătatea sistemului s-a prăbușit progresiv, iar cheltuielile publice pentru sănătate au fost reduse la minimum. Dar cum au evoluat cheltuielile cu sănătatea publică de-a lungul anilor?
Cheltuielile cu sănătatea publică
Figura 1 prezintă evoluția cheltuieli de sănătate publică pe cap de locuitor, adică cât cheltuiește în medie administrația publică pentru fiecare italian, inclusiv pentru copii. După cum se poate observa, din 1995 cheltuielile au crescut atât în termeni reali (adică, ajustați pentru inflație), cât și în termeni nominali. Asta cel puțin până la criza financiară din 2008, cu încercarea guvernelor care s-au succedat de a conduce țara să stabilizeze cheltuielile într-un cadru macroeconomic foarte dificil în care, pe de o parte, PIB-ul scade puternic odată cu crizele. iar pe de altă parte, creșterea economică după criză nu reușește să recupereze terenul pierdut. Din 2000 până în 2019, cheltuielile nominale au crescut de la 1.179 la 1.904 euro pe cap de locuitor (+61%), că real (pe baza prețurilor din 2015) de la 1.547 la 1.856 euro pe cap de locuitor (+20%).
Calitatea serviciului oferit
La solicitarea Observatorului, Ipsos a consultat un eșantion de italieni din care reiese o percepție eronată, mai ales în rândul vârstnicilor și (surpriză) în rândul celor mai educați. Dar de ce? Potrivit Observatorului, de această percepție ar putea depinde calitatea serviciilor oferite. Populația italiană a îmbătrânit foarte mult în ultimii 20 de ani și grupurile mai în vârstă sunt, de asemenea, cele care au cea mai mare nevoie de servicii de sănătate.
Dar calitatea este un concept complex de definit, cu atât mai mult în sectorul sănătății; deci greu de măsurat. Un indicator care este adesea folosit este rezultatul „Monitorizarea LEA”: o serie de indicatori (în mare parte ai structurii și procesului) care vizează înțelegerea conformității cu Nivelurile esențiale de asistență în regiunile italiene. Și din 2012 până în 2019 (anul pre-Covid), „scorul LEA” s-a îmbunătățit semnificativ în toate Regiunile cu Statut Ordinar, cu excepția Calabriei (care a avut o scădere de la 133 la 125) și în toate Regiunile cu Statut Special, cu excepția Sardiniei (pentru care au fost colectate date din 2017 și care a înregistrat o scădere de la 140 la 111 în trei ani). Pe baza acestui indicator, nu ar fi, prin urmare, imprudent să se concluzioneze că calitatea îngrijirii s-a imbunatatit la noi, o cifră în contrast cu percepția majorității italienilor.
Finanțare SSN obișnuită
Un alt aspect interesant pentru a contextualiza percepțiile despre cheltuieli este să ne gândim finanțare. Între 2002 și 2010, finanțarea este a crescut în termeni nominali cu 39% și în termeni reali cu puțin sub 20%. Odată cu 2010, finanțarea începe să crească cu aproximativ 1 miliard de euro pe an, cu singura excepție a anului 2013 (tot din cauza recesiunii economice din 2012). Apoi, odată cu pandemia, resursele alocate NHS cresc și mai mult: pentru 2020 vor ajunge la 120 de miliarde de euro.
Și care este percepția italienilor? Pentru 49% din finanțarea sănătății publice înainte ca Covid să scadă constant, 32% nu sunt nici de acord, nici în dezacord și doar 6% nu sunt de acord. Tot în acest caz, procentul celor care sunt destul de sau puternic de acord crește odată cu vârsta, ajungând la 60% pentru grupa de vârstă 55-64 de ani. Și chiar și aici cei mai educați sunt cei care au cele mai distorsionate percepții.
Comparația europeană
La nivel european, Franța e Germania cheltuiește mai mult decât țara noastră pe toată perioada 1988-2020. O altă comparație interesantă este cu Regatul Unit, care a cheltuit mai puțin decât noi până la începutul noului mileniu și apoi ne-a depășit, cheltuind cu 25% mai mult decât noi în anul pre-Covid. cât despre Spania, care are cel mai apropiat sistem de sănătate de al nostru, cheltuielile au fost întotdeauna mai mici decât ale noastre. La fel ca și pentru Grecia. Concluzia este că nivelul cheltuielilor pentru NHS este mai mare decât cel al țărilor mediteraneene, dar și că, odată cu anii de criză din a doua parte a deceniului 2000-2010, Italia și-a pierdut poziții față de cel economic. țări mai puternice și cu finanțe publice într-o formă mai bună, cum ar fi Franța și Germania.
Ce cred italienii despre asta? Unul din doi italieni crede că țara noastră cheltuiește mai puțin sau chiar mult mai puțin decât media europeană. În concordanță cu celelalte răspunsuri, tot pentru comparația europeană, remarcăm o creștere a percepțiilor eronate odată cu vârsta: 51% la grupa de vârstă 55-64 de ani. În timp ce de data aceasta sunt cei mai puțin educați cei care au percepții eronate, chiar dacă 43% dintre cei mai educați cred că Italia are o cheltuială mai mică decât media europeană.
Structura productivă a SSN: de la spital la teritoriu
Cu toate acestea, aceste percepții nu sunt tocmai exagerate. Referința principală este închidere și reducere de greutatea de directorii de spitale. De fapt, mai multe spitale au fost închise (între public și privat erau 1165 în 2010, am ajuns la 992 în 2019), deși în unele cazuri mai degrabă decât închidere ar trebui să vorbim de reconversie în instituții de îngrijire de lungă durată și reabilitare („Comunitatea spitale” ale PNRR), și da sunt paturi reduse pentru înalte. Este un proces care se desfășoară de zeci de ani, care nu trebuie citit în relație directă cu finanțarea și cheltuielile cu sănătatea, comune tuturor țărilor occidentale, care poartă numele de internare: încercarea de a limita spitalizările și de a oferi servicii care nu necesită spitalizare prin structuri teritoriale.
Dar de ce să reducă capacitatea de producție a spitalelor? Motivele nu sunt numai (sau în principal) a problema costurilor. Reducerea numărului de paturi de spital trebuie citită mai presus de toate ca una majoră operatiune de restructurare a industriei serviciilor spitalicești, desfășurate în toate sistemele de sănătate, pentru a le face mai adecvate și deci pentru a îmbunătăți serviciile ce urmează a fi oferite. Ceea ce s-a întâmplat însă este că, în timp ce numărul de paturi de spital a scăzut, personalul spitalului da este redus mult mai puțin și investițiile în serviciile teritoriale au fost mai puțin decât se aștepta, în acest din urmă caz mai ales datorită rezistenței puternice a medicilor generaliști de a-și adapta rolul la schimbările din rolul spitalului.
Care este percepția italienilor despre scoaterea din spital? Din nou, percepțiile sunt distorsionate, dar mai puțin în ceea ce privește finanțarea și cheltuielile.
Rolul persoanelor private și al îngrijirii spitalicești
Sondajul Ipsos a încercat să investigheze percepțiile asupra rolul persoanelor private: aproximativ un italian din trei consideră că sectorul privat joacă un rol destul de sau clar mai mare atât în spitale, cât și în îngrijirea teritorială.
În ceea ce privește îngrijire spitalicească strict vorbind, în pofida de-spitalizării, producția serviciului este în mare măsură în mână publică. Desigur, variațiile regionale sunt consistente: dar Lombardia, care în imaginația colectivă urmărește regiunea în care sectorul privat triumfă, este exact la media națională, depășită chiar de Emilia Romagna. Extremele sunt reprezentate de Basilicata pe de o parte, unde sectorul privat este aproape inexistent, și de Calabria și Campania, unde sectorul privat acreditat atinge cote de piață de peste 30%.
Această imagine ajută la clarificarea a două probleme pentru Observator: în primul rând, în ciuda scoaterii din spital, serviciile spitalicești sunt încă în mare parte în mâinile publice; în al doilea rând, acolo unde serviciile spitalicești sunt similare cu serviciile sociale (îngrijire pe termen lung) și chiar mai mult acolo unde aspectul social al serviciului este mai proeminent decât cel de sănătate (reședințe de asistență socială), sectorul privat joacă un rol important deoarece publicul a renuntat istoric sa intervina in producerea serviciului. În plus, persoanele private joacă, de asemenea, un rol important în asistența medicală locală și acest lucru reflectă probabil dificultățile de coordonare pe care le întâmpină acțiunea de reformare în ceea ce privește serviciile locale.
Pe scurt, structurile de producție sunt acolo, dar este nevoie de cineva care să le lege și să le transforme într-o rețea de servicii pentru utilizatori. Pare inevitabil să asociem acest rol cu medicii generaliști, dar din nou aceștia sunt profesioniști privați.
Dileme pentru viitor
Dar care este viitorul NHS după ani de imobilitate substanțială? PNRR a indicat clar traseul. Cu toate acestea, rămân unele dileme majore. Iată care sunt:
- Prima este întrebarea de descentralizare. Majoritatea celor intervievați sunt în favoarea actualului sistem II (soluție descentralizată la nivel regional, cu statul în rolul de director stabilind regulile jocului pentru toate regiunile). Este doar despre a-l face să funcționeze. De asemenea, este interesant de observat că unul din patru italieni din grupa de vârstă 18-24 de ani ar prefera să aibă un sistem privat de asigurări paralel cu NHS.
- Al doilea cel rolul spitalelor și îngrijire locală. 54% dintre cei intervievați optează pentru o reformă a medicinei locale care urmărește să implice mai mult în îngrijirea pacienților o categorie (medici generali) care până acum au preferat să apere cu stăruință status quo-ul.
- O ultimă întrebare se referă la rolul spitale private. Majoritatea celor intervievați (43%) indică o aliniere a spitalelor private cu cele publice, în special pe frontul Urgențelor, pentru accesul la finanțare. În timp ce 31% (în grupa de vârstă 55-64 de ani) cred în excluderea sectorului privat de la finanțarea publică. Pe de altă parte, tinerii (40% din grupa de vârstă 18-24 de ani) consideră că spitalele private ar trebui să se concentreze pe îngrijiri de calitate și pe căi inovatoare.
Scenariile
Deci, ce urmează pentru NHS? Observatorul îndrăznește tre scenariu avand in vedere ca fata de acum 40 de ani, societatea italiana s-a schimbat mult (mai ales in ceea ce priveste demografia si imbatranirea populatiei). Această cifră aduce cu sine cel puțin trei consecințe: cererile de servicii de îngrijire pe termen lung vor crește, îmbătrânirea este sinonim al cronicității, iar creșterea cronicității este principalul motiv care susține regândirea sistemelor de sănătate.
Cadrul instituțional
Să începem cu structura instituțională a NHS: managementul asistenței medicale va rămâne același. Cu toate acestea, este necesar să se implementeze pe deplinarticol 119 della Costituzione, apropiind deciziile de cheltuieli în domeniul sănătății de cele de finanțare, pentru a crește responsabilitatea factorilor de decizie regionali. Acest lucru necesită o nouă discuție despre omagii proprii care pot fi atribuite regiunilor; probabila eliminare viitoare a IRAP (un impozit care deocamdată nu are sens juridic, după scăderea principalei componente a bazei sale impozabile) ar putea oferi o oportunitate de reflecție generală. Bineînțeles fără a ascunde, indiferent de modelul de finanțare, atât dificultățile administrative induse de diferențele dimensionale dintre regiunile italiene, cât și diferențele de niveluri de venit, care în orice caz necesită menținerea unor transferuri mari în favoarea celor mai sărace regiuni. În acest cadru se discută despre federalism diferenţiat, în temeiul art. 116 din Constituție.
resurse
Pe partea din față a resurse, va fi dificil să compatibilizați creșterea cererii cu dificultățile de finanțare. NHS-ul nostru, ca și celelalte sectoare ale cheltuielilor sociale, este de fapt finanțat printr-un sistem de tip pay-as-you-go: lucrătorii de astăzi plătesc impozite și contribuții sociale pentru a finanța producția de servicii și plata transferurilor către cei care au nevoie de astăzi. Îmbătrânirea populației ne reamintește că dezechilibrul dintre cei care muncesc (și plătesc) și cei care folosesc servicii nu este relevant doar pentru pensii, ci este relevant și pentru alte sectoare de cheltuieli, inclusiv pentru sănătate, având în vedere că persoanele în vârstă (care nu nu lucrează) sunt principalii utilizatori ai serviciilor de sănătate. Ecuația va necesita sau a revizuirea profundă a sistemului fiscal, astfel încât să asocieze, de asemenea, veniturile și activele care sunt acum total sau parțial excluse din sarcina fiscală la prelevare (de exemplu, prin revizuirea impozitării consumului și a activelor și, de asemenea, multitudinea de mecanisme de subvenționare existente în Irpef și în celelalte impozite). ), sau renunțarea la universalism, adică una dintre caracteristicile fondatoare ale NHS. Alternativa creșterii în continuare a sarcinii fiscale asupra veniturilor din muncă, în special a muncii (84% din veniturile în prezent supuse Irpef) nu pare fezabilă, în lumina faptului că aceasta este deja foarte mare în Italia (pana fiscală asupra muncii , inclusiv taxe și contribuții, este printre cele mai mari din Europa, cu 6 puncte procentuale mai mult decât media europeană) și care deja impune distorsiuni puternice, inclusiv o cerere scăzută de muncă regulată.
Se poate renunța la universalism în două moduri: fie prin reducerea spațiului asigurărilor publice, LEA garantată acum de Constituție; sau prin introducerea unuia o mai mare selectivitate în serviciile oferite, alegând pentru ce servicii și/sau pentru ce categorii de cetățeni să păstreze serviciul public gratuit și pentru care să se introducă în schimb un sistem de împărțire mai mare a costurilor. În ambele cazuri, este necesar să ne gândim la rolul pe care ar trebui să îl joace asigurătorii privați, recunoscând că, în realitate, procesul a început deja și că trebuie reglementat mai mult. Cel puțin de la începutul anilor nouăzeci, de fapt, tema asigurări suplimentare de sănătate este pe masă: totuși, nu s-a făcut nicio încercare serioasă de a discuta despre aceasta, confirmând în continuare dificultățile de reformare a actualului NHS și de a decide traseul acestuia. Dar nodurile vor ajunge inevitabil să vină acasă la adăpost.
organizzazione
cât despre aspecte organizatorice, orice evaluare a ceea ce este relația „necesară” dintre paturi și populație nu poate fi desprinsă de integrarea rolului spitalului cu structurile locale. Traseul, în acest caz, a fost trasat de PNRR până cel puțin în 2026: există deja un plan de realizare a „Spitalelor Comunitare” și „Case Comunitare”; tocmai pe acest proiect trebuie introduse evaluările privind nivelul adecvat al patului de spital. Desigur, paturile trebuie apoi puse în funcțiune prin intermediul personale. În ceea ce privește personalul sanitar, din nou pe baza datelor din ultimul anuar NHS, s-a înregistrat o creștere a numărului de medici dar mai ales a numărului de asistente, care au revenit la nivelul de acum zece ani. Acesta este un fapt reconfortant, în timp ce lipsa de personal pentru i este descurajantă serviciile teritoriale, tocmai cele asupra cărora PNRR se concentrează cel mai mult. În special, va fi necesară reformarea medicinei locale, pentru a o face mai atractivă pentru tinerii medici.
Dacă companiile private de asigurări pot da o mână de ajutor pe frontul financiar, este în sfârșit necesar să înțelegem ce să faceți cu producătorul privat de servicii. Investiția PNRR va putea schimba ponderea producătorului public în zone dominate în mod tradițional de persoane private, prin spitale și case comunitare? Este posibil să te gândești un nou mod de a face medicina teritorială asta nu este cel al contractelor cu profesioniști independenți, cum ar fi actualii medici generaliști? Aceste întrebări, conchide Observatorul, sunt aceleași pe care ni le punem de cel puțin douăzeci de ani și fără un răspuns adecvat va fi greu de văzut ce va fi NHS-ul viitorului.
