女性に対する医学：シルビオ・ガラッティーニとリタ・バンジによる本の暴露本にある不都合な真実の証拠

私たちは、サンパオロ出版の『女性を罰する薬』という本で、女性というジェンダーがどれほど罰せられ、最終的には女性の分野で損害を受けているかを強調したいと考えています。 医学 ヘルスケアと科学研究。 以前は、医師は男性の仕事であるという一般的な認識があったため、医学部に入学する際にすでに違いと困難が始まっていました。 今日では状況は変わりましたが、整形外科や脳神経外科などの一部の専門分野は絶対に独占されているという偏見が依然として残っています。 私たちの中で 病院、一般に、外科医はより多くの 男性 その 女性.

女性のキャリアには多くの困難が伴う学術活動においても状況は変わりません。 我が国だけではなく、例えばイギリスでは、大学で教鞭を執る女性が全体の45,5％を占めています。 イタリアでは、大学における女性の存在は重要であるが、87の学長のうち女性が学長を務めるのはわずか6学区のみである。 オーストラリアで行われた調査によると、研究資金に関しては女性もペナルティを受けていることがわかった。 実際、同じような数の質問をすると、男性の 56,5% が成功するのに対し、女性の 43,5% が成功します。 資金調達に関しては、利用可能な資金の 61,6% を男性が受け取るのに対し、女性は 38,4% であるため、その差はさらに顕著になります。 より臨床的な分野においても、英国では他の国と同様に医師の 44% が女性であり、看護師の 89% が女性です。

また、いわゆる「母性の壁」もあり、女性はキャリアにおいて大きな不利益を被り、男性と同様に支援や研究活動を同時に行うことができなくなります。
また、最近のパンデミックに関しては、多くの場合、子供の世話のために研究活動を放棄しなければならない女性の問題をいくつかの研究が報告している。

もう一つの重要な要素は、イタリア政府とイタリア政府によってしばしば無視されています。 国民保健サービス (NHS)）は、私たちの人口に存在する貧困であり、多くの場合、不十分な教育によって支えられています。 イタリアは貧困レベルが最も高い国の一つです。 深刻な物質的貧困に直面している人口を考慮すると、スウェーデン (10,1%)、ドイツ (1,1›3/o)、フランス (40%) と比較すると、地域差が大きく、我が国は 4,1% でランキングのトップにあります。 %)、これも健康に深刻な影響を及ぼしますが、ここでも特に女性に深刻な影響を及ぼします。 ここで、もう 16,2 つの比較データが重要です。このデータは、バランスが完全にイタリアに有利に傾いているわけではないことを示していますが、私たちが強調している不平等問題の本質に関しては、私たちを慰めるものではありません。実際、イギリスでは、貧しい人々の寿命は短くなっているのです。健康寿命は男性で16,9年、女性で6年短縮されており、イタリアのデータはより良い結果ではあるが同じ傾向で、貧困層全体の健康寿命が男性で8年、女性でXNUMX年短縮していることを示している。

女性特有の病状の特徴

注意すべきこと 性別と性別 現時点では明確な定義がないとしても、それらは同じ意味を持ちません。 一般に、性別とは、女性では二重 X 染色体、男性では X 染色体と Y 染色体によって特徴付けられる、解剖学的、生物学的、生理学的、そしてとりわけ遺伝的な差異のセットを指します。 ジェンダーとは、性別に関係なく、人々または社会が男性と女性に帰する関係的特徴を意味します。

しかし、性別と性別は相互作用が複雑であるため、区別することは非常に困難です。 しかし、かなりの進歩にもかかわらず、心理的および社会的側面はまだ臨床医学に統合されていません。 したがって、この XNUMX つの用語は区別することが難しいため、本書では多くの場合同義語として使用されます。

男性と女性の両方に存在する病態に関しては、臨床現場でも研究でも、性別に関する疾患の特徴にはほとんど注意が払われません。
オーストラリアで行われた研究では、 腎不全、男性と比較して女性の死亡率が11%高く、寿命が4年短いことが示されています。 血液透析は女性の方が 7% 頻度が高く、常に腎不全が存在するため、それに関連した心臓発作の症例が女性の方が男性より 7% 多く発生します。

詳細には立ち入りませんが、女性の方がより多くの権利を持っていることを強調する必要があります。 脳血管卒中 年齢に応じて 40 ～ 60% が非出血性であり、これは危険因子として高血圧の割合が高いことにも相当します。 男性よりも女性に多いその他の危険因子としては、肥満と運動不足があり、これらは 2 型糖尿病や心血管疾患に大きな影響を与えます。 何のための懸念なのか 糖尿病すべての条件が同じであれば、女性は男性よりも心臓発作のリスクが高くなります。 75 歳未満の女性では、急性心不全と心房細動による死亡率と再入院率は 42% ですが、男性ではわずか 20% です。

「機会均等」の不十分な実施による女性の新たなリスク要因は、次のように表されます。 喫煙。 女性喫煙者は全体の約20％を占めており、喫煙依存症が減少し続けている男性とは異なり、女性の肺がん症例の増加につながっている。 肺がんは、女性が禁煙するとほとんど罹患しない病気でした。 喫煙は肺疾患や心血管疾患の増加も引き起こします。 喫煙は社会経済的階層の低い男性でより頻繁に行われますが、女性ではその逆が観察されることに注意してください。

についてはほとんど知られていない 腸内微生物叢の構成脳を含む多くの臓器との相互作用や、一部の細菌種によって代謝され、他の細菌種では代謝されない多くの薬物の作用が原因であると考えられています。 腸内マイクロバイオームの構成は、男性に比べて女性のほうが思春期レベルから成人期レベルまでより早く起こりますが、これは根本的な違いの XNUMX つにすぎず、病状の治療において系統的に考慮することに私たちはまだ慣れていません。 。

実験研究では性差が考慮されていない

女性に対する最大の処罰は間違いなく治療分野全体に関係しており、特に用量、有効性、毒性の観点から薬物に関するものである。 女性の性別に対する注目の欠如は次のようなことから始まります。 インビトロ実験研究細胞レベルで。 医薬品開発の予備研究に細胞モデルを使用する研究者の多くは、細胞の起源が男性か女性かを考慮して効果を評価していません。 しかし、研究が正しく行われた場合、XNUMX つの属の細胞が同じように行動しないことが観察されます。 たとえば、男性のニューロンは、酸化ストレスや興奮性神経伝達物質に対して女性のニューロンよりもはるかに敏感です。 一方、女性のニューロンは、プログラムされた細胞死の一種であるアポトーシスを誘発するあらゆる刺激に対してより敏感です。

XNUMX つの属の細胞を意識的に使用しない場合、その後の研究は差異がないという誤った原則から始まります。

同様に、 動物研究 ほとんどの場合、雄の動物が使用されるため、性差は考慮されていません。 たとえば、血中コレステロールと虚血性心疾患のリスクを低下させる薬であるスタチンに関する動物試験のデータを収集すると、主に男性を対象として研究されていることがわかります。

実際、マウスで行われた 4 件の研究のうち、メスで行われたのは 18 件だけでした。 ラットで行われた3件の研究のうち61件はメスとみなされた。 ウサギを対象に実施された3件の研究のうち41件はメスを対象としたものでした。

この特徴は、女性特有の病気や生殖などの研究分野に関係しない限り、生物学、神経科学、内分泌学の他の分野にも当てはまります。

あたかも私たち全員が同じであるかのような薬理学的研究

実験レベルで女性の性別への関心が二の次であれば、臨床レベルでも満足のいくものとは言えません。 一方、同じ薬物の同じ用量は、たとえ体重で正規化したとしても、女性と男性の生体で必ずしも同じプロセスを経るわけではないことを覚えておく必要があります。 女性であっても薬物に対する反応は次のとおりであることを心に留めておく必要があります。 多因性の。 それは薬剤の特性のみに依存するのではなく、年齢、体重、遺伝的および環境的要因、代謝プロセス、食品の種類、汚染物質への曝露、感情的要因、民族性など、患者に由来する一連の要因に依存します。ライフスタイル、ホルモン構造を変化させる他の薬物や避妊薬への曝露。

La 薬物動態薬物の吸収から体内への排出までの経路を説明するこの論文は、たとえば、女性では胃内容排出が遅いことや、一部の薬物の代謝に関与する酵素であるアルコールデヒドロゲナーゼの胃内レベルが低いことを示しています。 腸内マイクロバイオームが個々の薬物の代謝と摂取に及ぼす影響についてはほとんどわかっていません。 女性は薬が分布する血液量が少ないですが、月経期間中に変化しますが、血流量は男性よりも女性の方が多いため、単位時間当たりに多くの量の薬が臓器に到達します。

薬物が結合する血漿タンパク質の濃度は男女で異なり、エストロゲン濃度の影響を受けます。 薬物の肝臓代謝は、指定されたタンパク質を通じて行われます。 PgP、細胞の内外に薬物を輸送し、さまざまな種類の薬物に特定の効果をもたらす一連のチトクロム P450 を介して輸送します。

これらの酵素は男性の方が高い場合があります。 たとえば、CYP1A2はカフェイン、リドカイン、またはクロザピンを代謝しますが、CYP2A6はニコチン、トリアゾラム、ミダゾラムを代謝するなど、女性の方が高い場合もあります。

さらに、相違点も指摘されています。 薬物結合プロセス、アセチル化など グルクロン酸抱合。 これらすべての酵素の作用の結果、不活性代謝物または活性代謝物が生成され、したがって薬物の機能的効果に影響を与える可能性があることを強調しておく必要があります。 これらの酵素は薬物相互作用を引き起こすことがよくあります。これは、薬物がシトクロム P450 をブロックして、同じチトクロムに作用する別の薬物が代謝できず、毒性作用を引き起こす可能性があるためです。 一部の薬剤、たとえば慢性治療におけるバルビツレート系薬剤は、一部のチトクロム P450 の活性を増加させる (誘導) ことができ、他の薬剤の代謝を増加させ、多くの場合それらの有効性を低下させます。

同様に、 たばこの煙 これは喫煙者に薬を投与する際に考慮すべき誘発物質です。 脂溶性薬物には他の違いが存在する可能性があり、脂溶性薬物は脂肪組織に蓄積する傾向があり、これは男性よりも女性でより一般的です。
上記の一連のプロセスにより、血中の薬物の濃度、その作用持続時間が決定され、最終的には標的に対する効果と毒性を決定する濃度が決定されます。 いくつかの例を挙げると、ベラパミルの腎臓からの排泄は男性よりも女性の方が低く、これが女性のほうが薬の投与期間が長くなり、その結果、血圧と心拍数の低下においてより明らかな効果が得られます。 無タンパク質ジアゼパムは男性より女性の方が高い。 オキシコドンは、男性より女性の方が血中濃度が高くなります。

この一連の観察は、確かに部分的かつ不完全ではあるが、臨床研究の必要性を示唆している。 FASE 1、研究の他の段階で使用される薬物動態と最大許容用量を定義する必要があるものは、男性と女性の別々のグループで実施する必要があります。 FASE 2試験中の薬剤が最も重要なフェーズ 3 への移行を可能にする特性を示しているかどうかを、より大きなグループで確立する必要があります。
臨床研究の有効性、毒性、および同じ適応症に対してすでに利用可能な他の有効成分との比較を確立する必要があります。

のデータ ステージ3、改善されつつあるとはいえ、現在臨床で使用されている大部分の薬剤について、有効性と毒性の差別的な評価を行うことは許可されていません。 実際、すべての研究に女性が存在するわけではありません。 例えば、神経学研究の64%に女性が参加しているのに対し、心腎研究ではわずか4%、呼吸器研究では59%、消化器病学研究では40%、精神医学研究では33%に女性が含まれています。

しかし、研究に女性が参加したとしても、女性は少数派であり、対照臨床試験の参加者全体の 20 ～ 30% であることが非常に多く、多くの場合、研究終了時に有効性と毒性を確立することが不可能になります。勉強。628つのジャンルについて。 私たちが調査した73件の研究のうち、XNUMX％は両性に対する特定の効果を報告しておらず、その結果、女性は実際には、用量と投与時間の両方の点で男性で得られた結果に従って治療されていることがわかりました。毒性は同じです。

対照臨床試験に子供や高齢者を含める場合にも同様の考慮が必要です。 与えられた 臨床試験の難しさ 男性と女性における有効性と毒性を最適に区別するためには、有病率、経過、転帰に関して特定の疾患に存在する多様性をプロトコールで考慮することが非常に重要です。 これらの違いは、臨床的に重要な治療改善の評価が男性と女性で異なるのと同様に、男性と女性について選択的にサンプルサイズを計算する必要性を決定します。

臨床研究を推進する責任は男性が担うことが多いが、少なくとも女性が分担することが重要である。 このため、自分自身を促進するコースや活動を開発することが非常に重要です。 女性のリーダーシップ 臨床研究者のトレーニングと、プロトコールの設計と資金獲得のスキルに関する。

そして、女性にとって対処すべき問題は、ホルモンの状況や、研究では初経、閉経、老化に関連した有効性と毒性に関するデータを得ることができる条件の違いによるものでもあるため、発見されなければなりません。 この文脈において、それらが男性と女性で発見されたことを忘れることはできません。 薬物に対する反応の違い、少数民族内で研究されたケースはごくわずかです。

雄と雌の薬効と毒性の違い

研究によって男性と女性に対する薬の効果を区別できる場合、多くの場合、非常に重要な違いが観察されています。 一部の研究では、血中のコレステロール濃度を下げる薬であるスタチンは、特に一次予防が必要な状態において、主要な冠状動脈イベントの軽減において男性に比べて女性の方が活性が低いことが証明されています。 他の研究では、同用量のモルヒネは女性よりも男性の方が鎮痛効果が高いことが示されています。 一次予防におけるアスピリンは症状を軽減しません。女性の心筋梗塞 一方、男性には効果があります。 しかし、脳血管卒中に関しては、その逆が起こります。 ただし、これは虚血性脳卒中のみに発生し、出血性脳卒中では発生しません。

また、女性は男性よりも負荷試験や冠動脈造影検査を受けることが少ないため、診断上のギャップがあることも強調すべきである。 さらに、同じ病態においては、男性に比べて女性には抗血小板薬の投与量が少ない。 いくつかのデータは、薬物が女性において年齢に応じて影響を与える可能性があることを示しています。 たとえば、メチルプレドニゾロンのクリアランスは、閉経後の女性と比較して閉経前の女性では約 50% 高くなります。

についての情報がほとんどない場合は、薬のジェンダー効果 女性における薬物の毒性についてはさらに少ない。 一般に、女性に対する薬物の用量は実際には男性に対して知られているものに基づいているため、毒性は男性よりも女性の方が大きいと考えられています。 例えば副作用として不整脈が増えたり、
女性は男性に比べ、血栓溶解療法による出血が多く、利尿薬による電解質異常が多く、スタチンによるミオパチーが多く、ACE阻害剤による咳が多い。

アメリカの研究によると、男性には1.3万件の毒性作用があるのに対し、女性には2万件の毒性があるとのことです。 さらに重要なのは、毒性作用により市場から回収された10種類の薬剤のうち、8種類が女性で観察された毒性を理由に販売中止となったという発見である。 最後に、対照臨床試験の結果が個々の患者に対して有効であるか有毒であるかの確率を明確かつ定量的に確立することを可能にする指標も不足していることにも注意すべきである。 たとえば、以下にアクセスできることは非常に重要です。 NNT インデックス （XNUMX人の患者が陽性結果を得るために治療が必要な患者の数） とNNH （患者に毒性作用を及ぼすために治療を受けた患者の数）。 これらの指標は必ずしも同一ではなく、男性と女性、そして場合によっては年齢に関連して計算されるため、医師と患者は治療を開始する際に何を期待すべきかについてより明確なアイデアを得ることができます。

女性の治療の現状については、本書のさまざまな章で詳しく説明されていますが、より注意深く追跡する必要があります。 倫理委員会 男性と女性で別々の結果を得ることを許可しない研究計画は非倫理的であるため、承認すべきではないことは明らかです。

つまり、この問題は現実以上のものであり、すべての人の健康管理の質に関わるものですが、すべての人に同じように対応できるわけではありません。