パンデミックは世界のあらゆる穴を暴露しました サービスサニタリオナツィオナーレ (SSN)。 それだけでなく、彼は起こり得る改革にも注目を集めた。 それなら、それ以上は何もありません。 の発売にもかかわらず、 国家復興とレジリエンス計画 (PNRR) によれば、NHS の改革は公の議論から消え、片隅に閉じ込められたままになっている。 しかし、PNRR のミッション 6 は、まさに地域医療を構築する目的でコミュニティホームと病院を導入するなど、将来の NHS を再設計します。 したがって、この問題は再び国民の議論の中心に戻されるべきである。
しかし、NHSに本当に必要な改革とは何でしょうか? イタリア人はNHSについてどう思っていますか? これらの認識は正しいでしょうか? 彼らは将来どのような医療を望んでいますか? これらは、イタリアの公会計のための天文台 ジャンパオロ ガリ氏が主導し、イプソスがラボラトリオ フトゥーロのために特別に実施した調査結果から出発し、彼の分析では次のように述べています。現在および将来の国民保健サービスのジレンマ”。 しかし、将来に目を向ける前に、今日の問題を理解し、私たちが行うべき選択を特定するために、天文台にとっては、過去に行われたいくつかの選択の理由を再構築することが適切であるとマッシモ・ボルディニョンとジルベルト・トゥラティは書いています。そして他のものは常に延期されてきました。
国民の認識とNHSの現実
パンデミックの間、公衆衛生の「資金調達の解除」について多くの話題があったが、特に37年から2010年の2019年間に各国政府がNHSからXNUMX億ドルを徴収したとされる問題をめぐる論争はよく知られており、おそらくイタリア人の多くはこう考えているだろう。システムの健全性は徐々に崩壊し、医療に対する公的支出は最小限にまで削減されました。 しかし、公衆衛生支出は長年にわたりどのように推移してきたのでしょうか?
公衆衛生支出
図 1 は、 一人当たりの公衆衛生支出、つまり、子供を含むすべてのイタリア人に対して行政が平均してどれくらいの金額を費やしているか。 見てわかるように、1995 年以降、支出は実質 (インフレ調整後) と名目両方で増加しました。 これは、少なくとも2008年の金融危機までは続いた。この国を次々と主導してきた各国政府は、非常に困難なマクロ経済の枠組みの中で支出を安定させようとしてきたが、一方では危機によってGDPが大幅に減少し、一方では財政危機が深刻化する。その他、危機後の経済成長は失地を回復できていない。 2000 年から 2019 年まで、 名目支出が増加した 一人当たり 1.179 ユーロから 1.904 ユーロ (+61%) リアル (2015 年の価格に基づく) 一人当たり 1.547 から 1.856 ユーロ (+20%)。
提供されるサービスの品質
天文台の要請に応じて、イプソスはイタリア人のサンプルを調査したが、特に高齢者や（驚いたことに）より教育を受けた人々の間で、誤った認識が生じていることが判明した。 しかし、なぜ？ 天文台によると、この認識は以下に依存する可能性があります。 提供されるサービスの質。 イタリアの人口は過去 20 年間で大幅に高齢化しており、医療サービスを最も必要としているのは高齢者層でもあります。
しかし、品質の定義は複雑な概念であり、医療分野ではさらにその傾向が顕著です。 したがって測定が困難です。 よく使われる指標は「LEAモニタリング」：イタリア地域における援助の必須レベルの遵守を理解することを目的とした一連の指標（主に構造とプロセス）。 そして、2012年から2019年（コロナウイルス以前の年）にかけて、「LEAスコア」は、カラブリア州（133から125に低下）を除き、通常法が定められたすべての地域と、すべての特別法定地域で大幅に改善しました。ただし、サルデーニャ島は除く（サルデーニャ島のデータは2017年から収集されており、140年間で111人からXNUMX人に減少した）。 したがって、この指標に基づいて、ケアの質が低いと結論付けるのは性急ではないでしょう。 改善されました 私たちの国では、ほとんどのイタリア人の認識とは対照的な数字です。
通常のSSN融資
支出に対する認識を文脈化するもう XNUMX つの興味深い側面は、次のことを考えることです。 融資。 2002 年から 2010 年にかけて、資金は 増加した 名目ベースでは 39%、実質ベースでは 20% 弱です。 2010 年以降、1 年を除いて、資金は年間約 2013 億ユーロずつ増加し始めます (これも 2012 年の景気後退のため)。 その後、パンデミックにより、NHS に投入されるリソースはさらに増加し、2020 年には 120 億ユーロに達すると予想されます。
そしてイタリア人の認識はどうなっているのでしょうか？ 新型コロナウイルス感染症拡大前の公衆衛生資金の49％は着実に減少しており、32％は賛成も反対もせず、反対はわずか6％だった。 この場合も、かなりまたは強く同意する人の割合は年齢とともに増加し、60 ～ 55 歳のグループでは 64% に達します。 そしてここでも、最も歪んだ認識を持っているのは、より教育を受けた人々です。
ヨーロッパの比較
ヨーロッパレベルでは、 フランス e ドイツ 1988 年から 2020 年までの全期間で、我が国よりも多くの支出を行っています。もう XNUMX つの興味深い比較は、 イギリス彼らは、新千年紀の初めまでは私たちよりも支出が少なかったのですが、その後私たちを上回り、コロナウイルス以前の年には私たちよりも25％多く支出しました。 については、 スペインは私たちに最も近い医療制度を持っていますが、支出は常に私たちのものよりも低かったです。 同様に、 ギリシャ。 結論としては、NHS への支出水準は地中海諸国よりも高いが、2000 年から 2010 年の XNUMX 年間の後半に数年間の危機があったため、イタリアは経済的に地位を失っているということである。フランスやドイツなど、より強力で財政が良好な国。
イタリア人はそれについてどう思いますか？ イタリア人の51人に55人は、我が国の支出はヨーロッパの平均よりも少ない、あるいははるかに少ないと考えています。 他の回答と同様に、ヨーロッパの比較でも、年齢が上がるにつれて誤った認識が増加していることがわかります: 64 ～ 43 歳のグループでは XNUMX%。 今回は最も教育を受けていない人々が誤った認識を持っていますが、たとえ最も教育を受けている人々の XNUMX% がイタリアの支出がヨーロッパの平均よりも低いと考えているとしてもです。
SSN の生産構造: 病院から地域まで
ただし、これらの認識はまったく突飛なものではありません。 主な参考となるのは、 閉鎖 と riduzione の重量の 病院長。 実際、いくつかの病院が閉鎖されています（公立と私立を合わせると、1165年には2010軒でしたが、992年には2019軒に達しました）が、場合によっては、閉鎖ではなく、長期ケアおよびリハビリテーション施設への再転換について話すべき場合もあります（「コミュニティ」） PNRR の病院」）、はい、そうです。 ベッド数を減らした 高音用。 これは何十年も続いているプロセスであり、すべての西側諸国に共通する医療財政や支出と直接関係して解釈すべきではありません。 退院: テリトリー構造を通じて入院を制限し、入院を必要としないサービスを提供する試み。
しかし、なぜ病院の生産能力を削減するのでしょうか? 理由はそれだけではありません（または主に）。 コストの問題。 病床の削減は何よりも大きなものとして受け止められるべきである 事業再構築 病院サービス産業の改善は、医療システムをより適切なものにし、それによって提供されるサービスを向上させるために、すべての医療システムで実施されます。 しかし、何が起こったのかというと、病院のベッド数は減少しているのですが、 病院スタッフ はい、そうです 減少 ましてや地域サービスへの投資は予想よりも少なかったが、後者の場合は何よりも病院の役割の変化に自分たちの役割を適応させることに対する一般開業医の強い抵抗が原因であった。
イタリア人は入院解除についてどう考えていますか? ここでも認識は偏っていますが、資金と支出に関してはそれほど偏っていません。
個人の役割と病院ケア
イプソスの調査では、次の点についての認識を調査しようとしました。 私人の役割: イタリア人の約 XNUMX 人に XNUMX 人は、病院と地域医療の両方で民間部門がかなり、または明らかに大きな役割を果たしていると考えています。
につきまして 病院のケア 厳密に言えば、入院解除にもかかわらず、サービスの生産は主に 公の手に。 当然のことながら、地域差は一貫しています。しかし、集合的な想像の中で、民間部門が勝利を収めた地域に続くロンバルディア州は、まさに全国平均と一致しており、エミリア・ロマーニャ州さえも上回っています。 極端な例としては、民間セクターがほとんど存在しないバジリカータ州と、認定された民間セクターが市場シェアの 30% 以上に達しているカラブリア州とカンパニア州が挙げられます。
この図は、天文台にとって XNUMX つの問題を明らかにするのに役立ちます。まず、病院の廃止にもかかわらず、病院サービスは依然として大部分が公的管理に委ねられています。 第二に、病院サービスが社会サービス（長期ケア）に似ている場合、さらにサービスの社会的側面が健康サービス（福祉住宅）よりも顕著である場合、 民間部門が重要な役割を果たしている なぜなら、一般大衆は歴史的にサービスの制作に介入することを放棄してきたからです。 さらに、私人も地域の医療において重要な役割を果たしており、これはおそらく、地域サービスの観点から改革活動が直面する調整の困難を反映していると思われる。
つまり、生産構造は存在しますが、それらをリンクしてユーザー向けのサービスのネットワークに変換する人が必要です。 この役割を一般開業医と関連付けることは避けられないように思えますが、やはり彼らは民間の専門家です。
将来へのジレンマ
しかし、何年も実質的に動かなかったNHSの将来はどうなるでしょうか? PNRRはそのルートを明確に示している。 ただし、いくつかの大きなジレンマが残ります。 以下にその内容を示します。
- 一つ目は、 分散化。 インタビューを受けた人々の大多数は、現在のシステム II (州がディレクターの役割を果たし、すべての地域のゲームのルールを設定する、地域レベルでの分散型ソリューション) を支持しています。 それはただそれを機能させることだけです。 18～24歳のイタリア人のXNUMX人にXNUMX人がNHSと並行した民間保険制度を希望していることも興味深い。
- XNUMX番目は 病院の役割 そして地域ケア。 インタビューを受けた人々の 54% は、これまで懸命に現状を守ることを好んでいたカテゴリー (一般開業医) を患者ケアにさらに関与させることを目的とした地域医療の改革を選択しています。
- 最後の質問は、 私立病院。 インタビューを受けた人の大多数 (43%) は、資金へのアクセスに関して、特に救急部門の面で私立病院と公立病院の連携を指摘している。 一方、31% (55 ～ 64 歳のグループ) は公的資金からの民間部門の排除を信じています。 一方で、若者（40～18歳のグループの24％）は、私立病院は質の高いケアと革新的な経路に重点を置くべきだと考えています。
シナリオ
それでは、NHS には何が待ち受けているのでしょうか? 天文台はあえて トレ・シナリオ 40 年前と比較して、イタリア社会は大きく変化しました (特に人口動態と高齢化の点で)。 この数字は少なくとも XNUMX つの結果をもたらします。XNUMX つは長期介護サービスの要求が増加すること、高齢化は慢性化の同義語であり、慢性化の増加は医療制度の再考を促す主な理由です。
制度的設定
NHS の組織構造から始めましょう。医療管理は変わりません。 ただし、完全に実施する必要があります。articolo 119 デッラ コスティトゥツィオーネ、保健分野における支出の決定を融資の決定に近づけ、地域の意思決定者の責任を高めます。 これは、次のことに関する新たな議論を必要とします。 賛辞 領域に割り当てることができる独自の。 将来的にはIRAP（課税標準の主な部分を差し引いた後は法的な意味を持たなくなった税）が廃止される可能性があり、一般的な反省の機会を提供する可能性がある。 当然のことながら、資金調達モデルが何であれ、イタリアの地域間の規模の違いによって引き起こされる行政上の困難と、いずれにしても最貧地域に有利な多額の移転を維持する必要がある所得水準の違いの両方が存在します。 に関する議論はこの枠組みの中で行われます。 差別化された連邦主義、芸術に従って。 憲法第 116 条。
資源
の前面に リソース、需要の増加と資金調達の困難を両立させるのは困難です。 私たちのNHSは、他の社会支出部門と同様に、実際には従量課金制で資金調達されています。今日の労働者は、サービスの生産と、今日サービスを必要とする人々への送金の支払いに資金を提供するために、税金と社会貢献を払っています。 。 人口の高齢化は、働く（そしてお金を払う）人々とサービスを利用する人々の間の不均衡が年金に関係するだけでなく、高齢者（お金を払う）が高齢であることを考えると、医療を含む他の支出部門にも関係することを思い出させます。働いていない）は医療サービスの主な利用者です。 方程式には、または 税制の大幅な見直し、現在税負担から完全にまたは部分的に除外されている所得および資産も賦課に関連付けるために（たとえば、消費および資産への課税と、イルペフやその他の税に存在する無数の補助金メカニズムも見直すことによって） ）、または普遍主義の放棄、つまりNHSの設立特徴の84つです。 労働収入、特に雇用（現在イルペフの対象となる収入の6％）に対する税負担をさらに増やすという代替案は、イタリアでは税負担がすでに非常に高いという事実（労働に対する税のくさび）を考慮すると、実現可能ではないと思われる。税金と拠出金を含む総額は欧州で最も高く、欧州平均よりXNUMXパーセントポイント高い）が、定常労働の需要が低いなど、すでに強い歪みを課している。
普遍主義を放棄するには XNUMX つの方法があります。XNUMX つは、現在憲法で保証されている公的保険の枠を縮小することです。 またはそれを導入することによって 提供されるサービスの選択性が向上、どのサービスおよび/またはどのカテゴリーの国民に対して無料の公共サービスを維持し、その代わりにより大きな費用負担のシステムを導入するかを選択します。 どちらの場合も、実際にはそのプロセスはすでに始まっており、より規制が必要であることを認識し、民間保険会社が果たすべき役割について考える必要がある。 実際、少なくともXNUMX年代初頭からは、 追加の健康保険 それは俎上に上っているが、それを議論する本格的な試みは行われておらず、現在のNHSを改革し、その路線を決定することの困難さがさらに裏付けられた。 しかし、コブは必然的にねぐらに家に帰ってきます。
組織
また、 組織的な側面、病床と人口の間の「必要な」関係がどのようなものであるかという評価は、病院の役割と地域の構造との統合から切り離すことはできません。 この場合、そのルートは少なくとも 2026 年まで PNRR によって追跡されています。すでに「コミュニティ病院」と「コミュニティ ハウス」を建設する計画があります。 このプロジェクトでは、病院のベッドの適切なレベルに関する評価を挿入する必要があります。 当然のことながら、ベッドはその後、 個人的な。 医療従事者に関する限り、やはり最新のNHS年鑑のデータに基づくと、医師の数は増加しているが、とりわけ看護師の数はXNUMX年前の水準に戻っている。 これは安心できる事実ですが、人材不足には落胆しています 領土サービス、まさに PNRR が最も焦点を当てているものです。 特に、若手医師にとって魅力的な地域医療となるよう、地域医療を改革する必要がある。
民間の保険会社が財務面で手を貸すことができるのであれば、最終的にはサービスを提供する民間企業をどうするかを理解する必要がある。 PNRR の投資は、病院やコミュニティホームを通じて、伝統的に個人が支配していた分野における公的生産者の比重を変えることができるだろうか？ 考えられるのは、 領域医療の新しい方法 それは現在の一般開業医のような独立した専門家との契約ではないのですか？ これらの疑問は、少なくともXNUMX年間にわたって私たちが自問してきたものと同じであり、適切な答えがなければ、将来のNHSがどうなるのかを知ることは困難である、と天文台は結論づけている。
