हेल्थकेयर, यहां बताया गया है कि इटालियंस इसे कैसे पसंद करेंगे: इप्सोस सर्वे पर ऑब्जर्वेटरी ऑफ पब्लिक अकाउंट्स द्वारा एक विश्लेषण

महामारी ने सभी छिद्रों को उजागर कर दिया है Servizio Sanitario Nazionale (एसएसएन)। इतना ही नहीं, उन्होंने संभावित सुधारों की ओर भी ध्यान आकर्षित किया। फिर, और कुछ नहीं। के लॉन्च के बावजूद राष्ट्रीय पुनर्प्राप्ति और लचीलापन योजना (पीएनआरआर), एनएचएस के सुधार सार्वजनिक चर्चा से गायब होकर एक कोने में सिमट कर रह गए हैं। फिर भी, PNRR का मिशन 6 भविष्य के NHS को फिर से डिज़ाइन करता है, उदाहरण के लिए क्षेत्रीय स्वास्थ्य सेवा के निर्माण के उद्देश्य से सामुदायिक घरों और अस्पतालों को शुरू करके; इसलिए, इस मुद्दे को सार्वजनिक बहस के केंद्र में लौटना चाहिए।

लेकिन एनएचएस को वास्तव में किन सुधारों की आवश्यकता है? एनएचएस पर इटालियंस की क्या धारणा है? क्या ये धारणाएँ सही हैं? वे भविष्य के लिए कौन सी स्वास्थ्य देखभाल चाहेंगे? ये वो सवाल हैं जोइतालवी लोक लेखा के लिए वेधशाला Giampaolo Galli के नेतृत्व में, अपने विश्लेषण में विशेष रूप से Ipsos द्वारा Laboratorio Futuro के लिए किए गए एक सर्वेक्षण के परिणामों से शुरू करते हुए "वर्तमान और भविष्य की राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा की दुविधाएँ"। हालाँकि, भविष्य की ओर देखने से पहले, आज की समस्याओं को समझने और वेधशाला के लिए हमें जो विकल्प चुनने चाहिए, उनकी पहचान करने के लिए, यह उचित है - मैसिमो बोर्डिग्नन और गिल्बर्टो तुराती लिखें - अतीत में किए गए कुछ विकल्पों के कारणों का पुनर्निर्माण करने के लिए और अन्य जिन्हें हमेशा स्थगित कर दिया गया है।

नागरिकों की धारणा और एनएचएस की वास्तविकता

महामारी के दौरान सार्वजनिक स्वास्थ्य को "परिभाषित" करने की बहुत चर्चा हुई थी, विशेष रूप से 37-2010 के दशक में सरकारों द्वारा एनएचएस से लिए गए कथित 2019 बिलियन के आसपास के विवाद को अच्छी तरह से जाना जाता है, इतना अधिक कि शायद एक से अधिक इतालवी सोचते हैं कि सिस्टम स्वास्थ्य उत्तरोत्तर चरमरा गया है और स्वास्थ्य पर सार्वजनिक खर्च कम से कम हो गया है। लेकिन पिछले कुछ वर्षों में सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय कैसे विकसित हुआ है?

सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय

चित्र 1 के विकास को दर्शाता है प्रति व्यक्ति सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय, यानी बच्चों सहित प्रत्येक इतालवी के लिए लोक प्रशासन औसतन कितना खर्च करता है। जैसा कि देखा जा सकता है, 1995 के बाद से खर्च वास्तविक (अर्थात्, मुद्रास्फीति के लिए समायोजित) और नाममात्र दोनों शर्तों में बढ़ा है। यह कम से कम 2008 के वित्तीय संकट तक था, सरकारों के प्रयास के साथ जो देश को एक बहुत ही कठिन व्यापक आर्थिक ढांचे में खर्च को स्थिर करने के लिए एक दूसरे का नेतृत्व करने में सफल रहे हैं, जिसमें एक तरफ, जीडीपी संकट के साथ भारी गिरावट आई है। और दूसरी ओर, आर्थिक विकास संकट के बाद खोई हुई जमीन को पुनः प्राप्त करने में विफल रहता है। 2000 से 2019 तक, द नाममात्र का खर्च बढ़ा है 1.179 से 1.904 यूरो प्रति व्यक्ति (+61%), कि वास्तविक (2015 की कीमतों के आधार पर) 1.547 से 1.856 यूरो प्रति व्यक्ति (+20%)।

दी जाने वाली सेवा की गुणवत्ता

वेधशाला के अनुरोध पर, इप्सोस ने इटालियंस के एक नमूने से परामर्श किया जिससे एक गलत धारणा उभरती है, खासकर बुजुर्गों के बीच और (आश्चर्य) अधिक शिक्षित लोगों के बीच। लेकिन क्यों? वेधशाला के अनुसार, यह धारणा निर्भर कर सकती है दी जाने वाली सेवाओं की गुणवत्ता. इटली की आबादी पिछले 20 वर्षों में बहुत वृद्ध हो गई है और पुराने समूहों को भी स्वास्थ्य सेवाओं की सबसे अधिक आवश्यकता है।

लेकिन गुणवत्ता परिभाषित करने के लिए एक जटिल अवधारणा है, स्वास्थ्य क्षेत्र में और भी अधिक; इसलिए मापना मुश्किल है। एक संकेतक जो अक्सर उपयोग किया जाता है वह "का परिणाम है"एलईए निगरानी”: इतालवी क्षेत्रों में सहायता के आवश्यक स्तरों के अनुपालन को समझने के उद्देश्य से संकेतकों की एक श्रृंखला (ज्यादातर संरचना और प्रक्रिया)। और 2012 से 2019 तक (पूर्व-कोविद वर्ष), कैलाब्रिया (जिसमें 133 से 125 तक की गिरावट थी) के अपवाद के साथ, और सभी विशेष क़ानून क्षेत्रों में, "LEA स्कोर" में सामान्य क़ानून के साथ सभी क्षेत्रों में उल्लेखनीय सुधार हुआ। सार्डिनिया के अपवाद के साथ (जिसके लिए डेटा 2017 से एकत्र किया गया है और जिसमें तीन वर्षों में 140 से 111 तक की गिरावट देखी गई है)। इस सूचक के आधार पर, इसलिए यह निष्कर्ष निकालना जल्दबाजी नहीं होगी कि देखभाल की गुणवत्ता सुधार हुआ है हमारे देश में, अधिकांश इटालियंस की धारणा के विपरीत एक आंकड़ा।

साधारण SSN वित्तपोषण

खर्च की धारणाओं को प्रासंगिक बनाने के लिए एक और दिलचस्प पहलू के बारे में सोचना है वित्तपोषण. 2002 से 2010 के बीच की फंडिंग है बढ़ी हुई मामूली रूप से 39% और वास्तविक रूप में सिर्फ 20% से कम। 2010 के साथ, 1 के एकमात्र अपवाद (2013 की आर्थिक मंदी के कारण भी) के साथ, प्रति वर्ष लगभग 2012 बिलियन यूरो की धनराशि बढ़ने लगती है। फिर महामारी के साथ, एनएचएस के लिए प्रतिबद्ध संसाधन और भी बढ़ जाते हैं: 2020 तक वे 120 बिलियन यूरो तक पहुंच जाएंगे।

और इटालियंस की धारणा क्या है? कोविद से पहले 49% सार्वजनिक स्वास्थ्य निधि में लगातार कमी आई है, 32% न तो सहमत हैं और न ही असहमत और केवल 6% असहमत हैं। साथ ही इस मामले में, जो लोग निष्पक्ष या दृढ़ता से सहमत हैं, उनका प्रतिशत उम्र के साथ बढ़ता है, 60-55 आयु वर्ग के लिए 64% तक पहुंच जाता है। और यहां भी सबसे ज्यादा पढ़े-लिखे लोग ही सबसे ज्यादा विकृत धारणा रखते हैं।

यूरोपीय तुलना

यूरोपीय स्तर पर, फ्रांस e जर्मनी 1988 से 2020 तक की पूरी अवधि में हमारे देश से अधिक खर्च किया। एक और दिलचस्प तुलना के साथ है यूनाइटेड किंगडम, जिन्होंने नई सहस्राब्दी की शुरुआत तक हमसे कम खर्च किया और फिर हमसे आगे निकल गए, पूर्व-कोविद वर्ष में हमसे 25% अधिक खर्च किया। इसके लिए स्पेन, जिसकी स्वास्थ्य व्यवस्था हमारे सबसे करीब है, खर्च हमेशा हमसे कम रहा है। साथ ही के लिए ग्रीस. निष्कर्ष यह है कि NHS के लिए व्यय का स्तर भूमध्यसागरीय देशों की तुलना में अधिक है, लेकिन यह भी कि 2000-2010 के दशक के दूसरे भाग में संकट के वर्षों के साथ, इटली ने आर्थिक दृष्टि से स्थिति खो दी है मजबूत देश और बेहतर सार्वजनिक वित्त के साथ, जैसे कि फ्रांस और जर्मनी।

इटालियंस इसके बारे में क्या सोचते हैं? दो में से एक इटालियंस को लगता है कि हमारा देश यूरोपीय औसत से कम या उससे भी कम खर्च करता है। अन्य उत्तरों के अनुरूप, यूरोपीय तुलना के लिए भी, हम उम्र के साथ गलत धारणाओं में वृद्धि देखते हैं: 51-55 आयु वर्ग में 64%। जबकि इस समय यह सबसे कम शिक्षित है जिनके पास गलत धारणाएं हैं, भले ही 43% सबसे अधिक शिक्षित सोचते हैं कि इटली का खर्च यूरोपीय औसत से कम है।

एसएसएन की उत्पादक संरचना: अस्पताल से क्षेत्र तक 

हालाँकि, ये धारणाएँ बिल्कुल दूर की कौड़ी नहीं हैं। मुख्य संदर्भ है chiusura और कमी के वजन का अस्पताल के प्राचार्य. वास्तव में, कई अस्पतालों को बंद कर दिया गया है (सार्वजनिक और निजी के बीच वे 1165 में 2010 थे, हम 992 में 2019 पर पहुंच गए), हालांकि कुछ मामलों में बंद होने के बजाय हमें दीर्घकालिक देखभाल और पुनर्वास सुविधाओं में पुनर्निर्माण की बात करनी चाहिए ("समुदाय पीएनआरआर के अस्पताल), और हाँ वे हैं कम बिस्तर तिहरा के लिए। यह एक ऐसी प्रक्रिया है जो दशकों से चली आ रही है, जिसे वित्त पोषण और स्वास्थ्य व्यय के साथ सीधे संबंध में नहीं पढ़ा जाना चाहिए, जो कि सभी पश्चिमी देशों के लिए सामान्य है, जिसे के नाम से जाना जाता है। डी-अस्पताल में भर्ती: क्षेत्रीय संरचनाओं के माध्यम से अस्पताल में भर्ती होने और सेवाओं की पेशकश को सीमित करने का प्रयास जिसमें अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है।

लेकिन अस्पतालों की उत्पादन क्षमता क्यों घटाई जाए? कारण केवल (या मुख्य रूप से) ए नहीं हैं लागत की समस्या. अस्पताल के बिस्तरों में कमी को मुख्य रूप से पढ़ा जाना चाहिए पुनर्गठन संचालन अस्पताल सेवा उद्योग, सभी स्वास्थ्य प्रणालियों में किया जाता है, ताकि उन्हें अधिक उपयुक्त बनाया जा सके और इसलिए दी जाने वाली सेवाओं में सुधार किया जा सके। हालांकि हुआ यह है कि अस्पताल में बिस्तरों की संख्या कम हो गई है, हॉस्पिटल कर्मचारी हाँ है कम किया हुआ बहुत कम और प्रादेशिक सेवाओं में निवेश उम्मीद से कम था, बाद वाले मामले में अस्पताल की भूमिका में बदलाव के लिए अपनी भूमिका को अनुकूलित करने के लिए सामान्य चिकित्सकों के मजबूत प्रतिरोध के कारण।

डी-हॉस्पिटलाइजेशन के इटालियंस की क्या धारणा है? फिर से धारणाएं तिरछी हैं, लेकिन फंडिंग और खर्च के संबंध में कम।

निजी व्यक्तियों और अस्पताल की देखभाल की भूमिका

इप्सोस सर्वेक्षण ने धारणाओं की जांच करने की कोशिश की निजी व्यक्तियों की भूमिका: लगभग तीन में से एक इतालवी सोचता है कि निजी क्षेत्र अस्पताल और क्षेत्रीय देखभाल दोनों में उचित या स्पष्ट रूप से अधिक भूमिका निभाता है।

के संबंध में हॉस्पिटल देखभाल कड़ाई से बोलना, डी-हॉस्पिटलाइजेशन के बावजूद, सेवा का उत्पादन काफी हद तक है जनता के हाथ में. स्वाभाविक रूप से क्षेत्रीय भिन्नताएँ सुसंगत हैं: लेकिन लोम्बार्डी, जो सामूहिक कल्पना में उस क्षेत्र का अनुसरण करता है जहाँ निजी क्षेत्र की जीत होती है, बिल्कुल राष्ट्रीय औसत पर है, यहाँ तक कि एमिलिया रोमाग्ना से भी आगे निकल गया है। चरम सीमाओं का प्रतिनिधित्व एक तरफ बेसिलिकाटा द्वारा किया जाता है, जहां निजी क्षेत्र लगभग न के बराबर है, और कैलाब्रिया और कैम्पानिया द्वारा, जहां मान्यता प्राप्त निजी क्षेत्र 30% से अधिक के बाजार शेयरों तक पहुंचता है।

यह तस्वीर ऑब्जर्वेटरी के लिए दो मुद्दों को स्पष्ट करने में मदद करती है: पहला, डी-हॉस्पिटलाइजेशन के बावजूद, अस्पताल सेवाएं अभी भी बड़े पैमाने पर सार्वजनिक हाथों में हैं; दूसरे, जहां अस्पताल सेवाएं सामाजिक सेवाओं (दीर्घकालिक देखभाल) के समान हैं और इससे भी अधिक जहां सेवा का सामाजिक पहलू स्वास्थ्य (कल्याणकारी निवास) से अधिक प्रमुख है, निजी क्षेत्र एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है क्योंकि जनता ने सेवा के उत्पादन में हस्तक्षेप करने के लिए ऐतिहासिक रूप से त्याग दिया है। इसके अलावा, निजी व्यक्ति भी स्थानीय स्वास्थ्य सेवा में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं और यह संभवतः उन समन्वय कठिनाइयों को दर्शाता है जो स्थानीय सेवाओं के संदर्भ में सुधार की कार्रवाई का सामना करती हैं।

संक्षेप में, उत्पादन संरचनाएं मौजूद हैं लेकिन उन्हें जोड़ने और उन्हें उपयोगकर्ताओं के लिए सेवाओं के नेटवर्क में बदलने के लिए किसी की आवश्यकता है। इस भूमिका को सामान्य चिकित्सकों के साथ जोड़ना अपरिहार्य लगता है, लेकिन फिर से ये निजी पेशेवर हैं।

भविष्य के लिए दुविधाएँ

लेकिन पर्याप्त गतिहीनता के वर्षों के बाद NHS का भविष्य क्या है? पीएनआरआर ने स्पष्ट रूप से मार्ग का संकेत दिया है। हालाँकि, कुछ प्रमुख दुविधाएँ बनी हुई हैं। यहाँ कौन से हैं:

• पहला प्रश्न है विकेन्द्रीकरण. साक्षात्कार लेने वालों में से अधिकांश वर्तमान प्रणाली II (क्षेत्रीय स्तर पर विकेंद्रीकृत समाधान, सभी क्षेत्रों के लिए खेल के नियमों को स्थापित करने वाले निदेशक की भूमिका में राज्य के साथ) के पक्ष में हैं। यह काम करने के बारे में है। यह भी ध्यान रखना दिलचस्प है कि 18-24 आयु वर्ग में चार में से एक इतालवी एनएचएस के समानांतर एक निजी बीमा प्रणाली रखना पसंद करेगा।

• दूसरा द अस्पतालों की भूमिका और स्थानीय देखभाल। साक्षात्कार में शामिल लोगों में से 54% ने स्थानीय चिकित्सा में सुधार का विकल्प चुना, जिसका उद्देश्य रोगी देखभाल में एक श्रेणी (सामान्य चिकित्सक) को शामिल करना है, जो अब तक यथास्थिति का दृढ़ता से बचाव करना पसंद करते हैं।

• एक अंतिम प्रश्न की भूमिका से संबंधित है निजी अस्पतालों. जिन लोगों का साक्षात्कार लिया गया उनमें से अधिकांश (43%) फंडिंग की पहुंच के लिए, विशेष रूप से आपातकालीन विभाग के मोर्चे पर, सार्वजनिक अस्पतालों के साथ निजी अस्पतालों के संरेखण की ओर इशारा करते हैं। जबकि 31% (55-64 आयु वर्ग में) निजी क्षेत्र को सार्वजनिक धन से बाहर करने में विश्वास करते हैं। दूसरी ओर, युवा लोगों (40-18 आयु वर्ग में 24%) का मानना ​​है कि निजी अस्पतालों को गुणवत्तापूर्ण देखभाल और नए तरीकों पर ध्यान देना चाहिए।

परिदृश्यों

तो एनएचएस के लिए आगे क्या है? वेधशाला हिम्मत करती है ट्रे परिदृश्य यह देखते हुए कि 40 साल पहले की तुलना में, इतालवी समाज बहुत बदल गया है (विशेषकर जनसांख्यिकी और जनसंख्या की उम्र बढ़ने के संदर्भ में)। यह आंकड़ा अपने साथ कम से कम तीन परिणाम लाता है: दीर्घकालिक देखभाल सेवाओं के अनुरोध में वृद्धि होगी, वृद्धावस्था चिरकालिकता का पर्याय है और जीर्णता में वृद्धि मुख्य कारण है जो स्वास्थ्य प्रणालियों के पुनर्विचार का समर्थन करता है। 

संस्थागत व्यवस्थापन

आइए एनएचएस की संस्थागत संरचना से शुरू करें: स्वास्थ्य देखभाल प्रबंधन वही रहेगा। हालाँकि, इसे पूरी तरह से लागू करना आवश्यक हैआर्टिकोलो 119 डेला कॉस्टिटुजिओन, क्षेत्रीय निर्णय निर्माताओं की जिम्मेदारी बढ़ाने के लिए, स्वास्थ्य क्षेत्र में खर्च के फैसले को वित्तपोषण के करीब लाना। इसके बारे में एक नई चर्चा का आह्वान करता है श्रद्धांजलि खुद कि क्षेत्रों को सौंपा जा सकता है; IRAP का संभावित भविष्य उन्मूलन (एक ऐसा कर जिसका अब तक कोई न्यायिक अर्थ नहीं है, इसके कर योग्य आधार के मुख्य घटक के घटाव के बाद) एक सामान्य प्रतिबिंब के लिए एक अवसर प्रदान कर सकता है। स्वाभाविक रूप से छिपाने के बिना, जो भी वित्तपोषण मॉडल, इतालवी क्षेत्रों के बीच आयामी अंतर और आय के स्तर में अंतर से प्रेरित प्रशासनिक कठिनाइयाँ, जो किसी भी मामले में सबसे गरीब क्षेत्रों के पक्ष में बड़े हस्तांतरण के रखरखाव की आवश्यकता होती है। यह इस ढांचे के भीतर है कि चर्चा विभेदित संघवाद, कला के अनुसार। संविधान के 116।

Risorse

के मोर्चे पर साधन, मांग में वृद्धि को वित्तीय कठिनाइयों के अनुकूल बनाना मुश्किल होगा। हमारा एनएचएस, सामाजिक व्यय के अन्य क्षेत्रों की तरह, वास्तव में पे-एज़-यू-गो प्रणाली के साथ वित्तपोषित है: आज के कर्मचारी सेवाओं के उत्पादन के वित्तपोषण के लिए करों और सामाजिक योगदान का भुगतान करते हैं और उन लोगों को स्थानांतरण का भुगतान करते हैं जिनकी आज उन्हें आवश्यकता है। . आबादी की बढ़ती उम्र हमें याद दिलाती है कि जो लोग काम करते हैं (और भुगतान करते हैं) और जो लोग सेवाओं का उपयोग करते हैं, उनके बीच असंतुलन न केवल पेंशन के लिए प्रासंगिक है, यह स्वास्थ्य देखभाल सहित खर्च के अन्य क्षेत्रों के लिए भी प्रासंगिक है, यह देखते हुए कि बुजुर्ग (जो ऐसा करते हैं) काम नहीं) स्वास्थ्य सेवाओं के मुख्य उपयोगकर्ता हैं। समीकरण की आवश्यकता होगी या ए कर प्रणाली का गहरा संशोधन, ताकि आय और संपत्ति को भी संबद्ध किया जा सके जो अब कर के बोझ से पूरी तरह या आंशिक रूप से बाहर रखा गया है (उदाहरण के लिए खपत और संपत्ति के कराधान की समीक्षा करके और इरपेफ में मौजूद सब्सिडी तंत्र के असंख्य और अन्य करों में भी) ), या सार्वभौमिकता का त्याग, जो कि NHS की संस्थापक विशेषताओं में से एक है। काम से होने वाली आय पर कर के बोझ को और बढ़ाने का विकल्प, विशेष रूप से रोजगार (आय का 84% वर्तमान में इरपेफ के अधीन है) इस तथ्य के आलोक में व्यवहार्य नहीं लगता है कि यह पहले से ही इटली में बहुत अधिक है (श्रम पर कर कील) , करों और योगदानों सहित, यूरोप में सबसे अधिक है, यूरोपीय औसत से 6 प्रतिशत अंक अधिक है) और जो पहले से ही मजबूत विकृतियों को लागू करता है, जिसमें नियमित काम की कम मांग भी शामिल है।

सार्वभौमिकता को दो तरीकों से त्याग दिया जा सकता है: या तो सार्वजनिक बीमा के स्थान को कम करके, एलईए अब संविधान द्वारा गारंटीकृत है; या एक परिचय देकर दी जाने वाली सेवाओं में अधिक चयनात्मकता, किन सेवाओं के लिए और/या नागरिकों की किन श्रेणियों के लिए मुफ्त सार्वजनिक सेवा को संरक्षित करना है और इसके बजाय लागतों के अधिक बंटवारे की प्रणाली शुरू करना है। दोनों ही मामलों में, निजी बीमाकर्ताओं की भूमिका के बारे में सोचना आवश्यक है, यह स्वीकार करते हुए कि वास्तव में प्रक्रिया पहले ही शुरू हो चुकी है और इसे और अधिक विनियमित करने की आवश्यकता है। यह कम से कम नब्बे के दशक की शुरुआत से, वास्तव में, का विषय रहा है पूरक स्वास्थ्य बीमा यह मेज पर है: हालाँकि, इस पर चर्चा करने के लिए कोई गंभीर प्रयास नहीं किया गया है, वर्तमान एनएचएस में सुधार और इसके मार्ग को तय करने में आने वाली कठिनाइयों की पुष्टि करता है। लेकिन गांठें अनिवार्य रूप से घर में घूमने के लिए आ जाएंगी।

संगठन

के लिए के रूप में संगठनात्मक पहलू, बेड और आबादी के बीच "आवश्यक" संबंध क्या है, इसका कोई भी आकलन स्थानीय संरचनाओं के साथ अस्पताल की भूमिका के एकीकरण से अलग नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, पीएनआरआर द्वारा कम से कम 2026 तक मार्ग का पता लगाया गया है: "सामुदायिक अस्पताल" और "सामुदायिक घर" बनाने की योजना पहले से ही है; यह इस परियोजना पर है कि अस्पताल के बिस्तरों के पर्याप्त स्तर पर आकलन डाला जाना चाहिए। स्वाभाविक रूप से, बिस्तरों को तब के माध्यम से चालू किया जाना चाहिए व्यक्तिगत. जहां तक ​​​​स्वास्थ्य कर्मियों का संबंध है, फिर से नवीनतम एनएचएस ईयरबुक के आंकड़ों के आधार पर, डॉक्टरों की संख्या में वृद्धि हुई है, लेकिन सबसे बढ़कर नर्सों की संख्या में, जो दस साल पहले के स्तर पर लौट आए हैं। यह एक सुकून देने वाला तथ्य है, जबकि आई के लिए कर्मियों की कमी निराशाजनक है प्रादेशिक सेवाएं, ठीक वही जिन पर PNRR सबसे अधिक ध्यान केंद्रित करता है। विशेष रूप से, युवा डॉक्टरों के लिए इसे और अधिक आकर्षक बनाने के लिए, स्थानीय चिकित्सा में सुधार करना आवश्यक होगा।

यदि निजी बीमा कंपनियाँ वित्तीय मोर्चे पर मदद कर सकती हैं, तो अंततः यह समझना आवश्यक है कि सेवाओं के निजी निर्माता के साथ क्या किया जाए। क्या पीएनआरआर का निवेश अस्पतालों और सामुदायिक घरों के माध्यम से पारंपरिक रूप से निजी व्यक्तियों के प्रभुत्व वाले क्षेत्रों में सार्वजनिक उत्पादक के वजन को स्थानांतरित करने में सक्षम होगा? सोचना संभव है प्रादेशिक चिकित्सा करने का एक नया तरीका यह वर्तमान सामान्य चिकित्सकों जैसे स्वतंत्र पेशेवरों के साथ अनुबंधों का नहीं है? वेधशाला समाप्त करती है, ये प्रश्न वही हैं जो हम कम से कम बीस वर्षों से स्वयं से पूछ रहे हैं और पर्याप्त उत्तर के बिना यह देखना मुश्किल होगा कि भविष्य के एनएचएस का क्या होगा।