Parmi les problèmes principaux et actuels du système de santé, celui de sécurité des patients et risque clinique dérivant de la pratique médicale et des services de santé a maintenant dépassé les niveaux de durabilité et il serait nécessaire de trouver de toute urgence la "réconciliation" entre ceux que Giuseppe De Rita, président de Censis, a définis "multiples responsabilités": responsabilité du médecin et des structures de santé publiques et privées, des assurances dans la prise en charge du transfert des risques, responsabilité de la protection de la sécurité du patient garantie par la constitution, par les lois et par la législation qui délègue trop souvent l'interprétation des situations individuelles au résultat de ne pas garantir la cohérence et l'homogénéité des évaluations et de s'éloigner de la recherche et de l'adoption de normes de sécurité partagées - comme l'a d'ailleurs confirmé l'intervention du Dr Blaiotta, juge de la section IV compétente de la Cour de cassation -, la responsabilité de avocats dans la juste défense de cas réels de faute professionnelle médicale, responsabilité des compagnies d'assurances.
C'est depuis l'étude de Harvard de 1984 que le prise de conscience de l'incidence élevée des dommages et du risque clinique résultant d'une hospitalisation, confirmé par le plus récent «L'erreur est humaine : construire un système de santé sûr» de 1999, et développements ultérieurs, sur les erreurs médicales aux États-Unis. C'est évident que la complexité de la pratique médicale et de la gestion des établissements de santé signifie que des facteurs individuels et organisationnels, la responsabilité directe et/ou indirecte de l'opérateur de soins de santé peuvent se chevaucher dans l'erreur, mais que certains événements peuvent causer des dommages même en présence de la diligence maximale de l'agent de santé, ou même se produire dans une tentative de sauver une vie dans des interventions avec peu de probabilité de succès. En outre, il faut tenir compte du fait que la garantie de la sécurité des patients au sein d'une structure hospitalière ne se réfère pas seulement au service spécifique, mais va des infections nosocomiales, c'est-à-dire les infections hospitalières, qui constituent encore un pourcentage élevé des réclamations au bon fonctionnement et l'utilisation des dispositifs médicaux et de toute technologie médicale, du "cycle du médicament" de la prescription à l'administration en passant par l'utilisation des consommables, jusqu'à des aspects plus simples mais parfois tout aussi nocifs, comme par exemple, une chute.
Comme on le voit, la gestion des risques en santé recouvre des aspects nombreux et multiformes d'une réalité complexe qui, à juste titre dans la littérature scientifique internationale, ses évaluations, dans les différents domaines où elle s'est développée, dont le Health Technology Assessment, s'étendent jusqu'à les implications économiques, sociales et éthiques au niveau micro, structures de santé, et macro, système de santé, fournissant des indications pour un choix éclairé des politiques de santé par rapport aux objectifs.
De même, il est un fait qu'il y a eu ces dernières années une augmentation des réclamations pour faute médicale en Italie, mais aussi par exemple en Allemagne et dans d'autres pays méditerranéens, entre 200% et 500%. Moins, mais toujours significatif, en Grande-Bretagne et en Suède avec plus de 50 %.
De même, la valeur moyenne des indemnisations a continué d'augmenter pour atteindre, sur 34.000 1,5 réclamations, soit 28.000 par lit, une moyenne de 2.700 4.700 € ce qui équivaut à environ 26.000 XNUMX € par lit et environ XNUMX XNUMX € par médecin. De plus, le coût administratif moyen de chaque procès qui dure plusieurs années est de XNUMX XNUMX €.
Ces données ont été citées par la vice-présidente de l'ANIA, Maria Bianca Farina, dans son discours.
Les causes de ce phénomène ont été identifiés par Aldo Minucci, Président d'Ania dans :
1) décidé augmentation des montants des indemnités reconnues par les tribunaux, notamment pour préjudice moral ;
2) l'élargissement des droits et des cas à indemniser par la jurisprudence;
3) une plus grande attention des patients à la qualité et aux résultats des soins reçusen partie favorisée par certains prestataires de services de protection des victimes.
Ils doivent être ajoutés comme avec des causes, comme l'a souligné De Rita, le changement des facteurs culturels suivants:
a) la relation médicalement assistée - ed qui est une relation contractuelle - qui repose désormais, contrairement au passé, sur une fiducie révocable ;
b) la relation de la personne/assistée vis-à-vis de sa propre santé qui obtient souvent des informations également sur Internet atteignant le point d'auto-diagnostic et d'auto-prescription ;
c) le rapport du citoyen à sa propre identité et personne qui est passé d'un aspect purement qualitatif à une estimation quantitative ;
L'action conjuguée des éléments cités ci-dessus a conduit, depuis plusieurs années et ce que l'on sait des initiés :
1) à un couverture des risques insoutenable ratio sinistres/primes, qui était en 2010 égal à 142 % pour la responsabilité civile des médecins et 159 % pour les établissements de santé (auxquels les juges attribuent de préférence l'obligation d'indemnisation). Les données de 2002 sont rapportées dans la présentation de Maria Bianca Farina qui peut être téléchargée à partir du lien au bas de cet article ;
2) à diffusion du "phénomène de la soi-disant "médecine défensive" qui détermine la prescription de tests de diagnostic inappropriés dans le seul but d'éviter la responsabilité civile, avec des conséquences graves tant sur la santé des citoyens que sur l'augmentation des listes d'attente et des coûts supportés par les entreprises de santé », comme l'indique le décret Balduzzi.
Selon la Président de l'ANIA Aldo Minucci des mesures existent pour atténuer le risque de faute professionnelle médicaux, contenir le niveau des coûts et augmenter la disponibilité de la couverture d'assurance, et ce sont :
- la mise en place d'organismes indépendants qui détectent et analysent les erreurs médicales et les « quasi-erreurs » volontairement mises en évidence par les professionnels de santé. Sur la base des données et informations reçues, les organismes indépendants peuvent formuler des recommandations, des lignes directrices et des "processus standards" afin d'éviter les erreurs les plus fréquentes ;
– l'intégration de la figure du gestionnaire de risques dans toutes les structures dispensant des services de santé ;
– le développement de processus de formation pour les médecins et les professionnels de la santé pour la prévention des cas de faute professionnelle et pour la minimisation des dommages éventuels, ainsi que la formulation de normes de communication appropriées entre le médecin et le patient afin de garantir une information correcte sur les risques des interventions de santé ;
– la mise en place de fonds publics, qui couvrent les types de risques non assurables ou difficilement assurables sur le marché national et international de l'assurance (par exemple, infections généralisées, catégories professionnelles à haut risque, risques « calibrés »).
Un deuxième ensemble de mesures utiles implique des modifications du système juridique actuel et concerne :
– la révision de la notion de responsabilité, par exemple par la mise à disposition de protocoles médico-sanitaires comportementaux qui, s'ils sont correctement suivis, exonèrent les opérateurs de toute responsabilité ;
– l'uniformisation des critères d'évaluation des dommages avec l'introduction de grilles d'évaluation des dommages biologiques et la définition d'éventuelles limites aux dommages moraux ;
– l'endiguement des recours à la justice ordinaire par des mécanismes alternatifs de règlement des litiges ou le découragement des demandes infondées.
En référence à décret-loi 13 septembre 2012, n. 158 coordonné avec la loi de conversion du 8 novembre 2012, n. 189 et publié au Journal officiel du 10 novembre 2012, no. 263, le soi-disant décret Balduzzi, "témoigne de la volonté du législateur de s'attaquer au problème de la faute professionnelle médicale et en ce sens c'est un signal important"
"La loi a des aspects positifs mais - poursuit Minucci - ne contient pas de dispositions susceptibles d'affecter efficacement le coût de l'indemnisation, élément qui est à la base de la hausse des prix des couvertures d'assurance."
En lisant en détail les principales règles énoncées dans le texte de loi, Minucci observe ce qui suit :
"a) exonération de responsabilité pénale en cas de respect des "meilleures pratiques"
Selon l'art. 3, alinéa 1er du texte en cause, le médecin qui - dans son activité - respecte les recommandations et bonnes pratiques agréées par la communauté scientifique n'est pas pénalement responsable de la faute légère. La loi précise que, dans de tels cas, l'obligation prévue à l'art. 2043 du code civil mais le juge, également en déterminant la réparation des dommages, tient dûment compte de cette conduite.
Du fait de cette disposition, alors que l'application des lignes directrices et des bonnes pratiques accréditées par la communauté scientifique entraîne une exclusion de plein droit de la responsabilité pénale pour faute légère, au plan civil - le seul par rapport auquel la couverture d'assurance opère - en revanche, aucune modification substantielle n'est apportée aux profils actuels de responsabilité des professionnelles en soins avec les répercussions qui en découlent sur l'invariance du coût de l'indemnisation.
b) adoption de mesures de gestion des risques
L'art. 3 bis prévoit que les entreprises de santé étudient et adoptent des mesures pour gérer les risques, prévenir les litiges et réduire les coûts d'assurance.
La disposition, en elle-même, est positive, puisqu'elle vise à diffuser les outils et procédures de gestion des risques, nécessaires à une meilleure maîtrise des risques - donc des coûts - liés à l'exercice des activités de santé. Toutefois, l'article prévoit que tout cela se fera « sans charges nouvelles ou plus importantes pour les finances publiques ».
Nous craignons que cela n'affaiblisse considérablement la portée de la disposition. En effet, il est difficile d'imaginer qu'une activité rigoureuse de gestion des risques puisse être menée sans ressources et investissements adéquats. Nous sommes conscients des contraintes actuelles en matière de finances publiques mais, peut-être, le législateur, dans le but de s'attaquer à un problème grave et complexe, aurait-il dû faire un plus grand effort, en allouant des ressources adéquates à ce type d'activité.
c) fonds spécial, tables, régime bonus/malus
Paragraphe 2 de l'art. Enfin, l'article 3 prévoit la promulgation – au plus tard le 30 juin 2013 – par décret du Président de la République, d'une série de mesures, notamment :
la création d'un Fonds spécial qui garantit une couverture d'assurance adaptée aux professionnels de santé sur la base de catégories de risques professionnels définies. Le principe sous-jacent de la prévision peut être partagé : là où le risque atteint des niveaux particulièrement élevés, l'activité de l'assureur privé rencontre des limites précises et, par conséquent, l'intervention de l'État est nécessaire."
Cependant, Minucci estime que les modes de financement du Fonds établis par la loi ne peuvent être partagés et déclare :
« - d'une part, en effet, il est prévu que le Fonds soit alimenté par une cotisation des professionnels qui en font expressément la demande, dans une mesure définie dans la convention collective. D'autre part, d'une contribution complémentaire versée par les compagnies d'assurances, d'un montant n'excédant pas 4% des primes perçues pour le risque médico-professionnel qui aurait nécessairement des répercussions sur le coût des polices d'assurance. Toutefois, à notre avis, le Fonds devrait être financé en partie par les médecins et en partie par ceux qui bénéficient de services de santé spécifiques de la même manière que ce qui est prévu pour la cotisation de sécurité sociale prélevée sur les honoraires de certaines catégories professionnelles ; l'application des tableaux Code des assurances au sujet de la responsabilité civile automobile pour la réparation des dommages biologiques résultant de l'exercice de la profession de santé. Dans ce cas également, le pas vers une plus grande standardisation des compensations est positif, mais il faut garder à l'esprit que le risque de retard dans la promulgation d'un droit dérivé d'application est très élevé. En effet, on attend toujours la publication – sept ans après leur prédiction – des tableaux des accidents graves en responsabilité civile automobile ;
enfin, les contrats d'assurance doivent comporter des clauses de bonus/malus, c'est-à-dire des augmentations ou des diminutions de la prime en fonction de la survenance ou non des sinistres. Même cette disposition semble critiquable étant donné que les compagnies établissent déjà leurs pratiques de souscription et leurs prix également sur la base du nombre de sinistres des assurés. Cependant, c'est une mesure qui entrave la liberté d'approvisionnement des entreprises et qui, par conséquent, aurait été mieux laissée à la libre action des forces du marché."
Comme on le sait, la conciliation obligatoire a récemment été mise en œuvre de manière malavisée également en Italie, et a fait naufrage précisément ce mois de novembre en raison d'une décision de la Cour constitutionnelle "en raison d'une délégation excessive de l'institution de la médiation obligatoire" ; occasion manquée d'ajouter immédiatement une pièce importante vers une solution au problème de la pérennité économique de cette "réconciliation des responsabilités multiples".
Ce qui est précisément crucial, c'est l'apparence de la durabilité économique de l'équilibre entre le droit du citoyen à garantir la sécurité dans la protection de la santé et les conditions d'exécution du service de santé qui, pour pouvoir s'effectuer selon les protocoles les plus adaptés pour garantir cette sécurité, doit adapter les investissements en qualité, formation, technologie. Des investissements qui, à la lumière des récentes révisions des dépenses, semblent difficiles à mettre en œuvre à moins que des ressources moins efficacement employées ne soient « libérées » du budget actuel : une action nécessaire d'une mise en œuvre complexe. Il n'y a pas d'alternative, sinon nous finirons par payer à nouveau l'intégralité de la facture en tant que citoyens tant sur le plan économique qu'en matière de protection efficace de la santé.
Comme l'a souligné à juste titre l'ANIA, en la résumant dans les mots de sa vice-présidente Farina, la solution ne peut être trouvée qu'avec la contribution de tous les acteurs du monde de la santé : les opérateurs de santé à divers titres, le système juridique/judiciaire, les citoyens associations, secteur des assurances et État/législateur, y compris le ministère de la Santé. On espère que la table de travail ainsi composée apportera rapidement des résultats concrets.
Pièces jointes : Discours Président ANIA – Aldo Minucci http://www.ania.it/
