Pandemi dünyadaki tüm delikleri ortaya çıkardı. Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Bununla da kalmayıp olası reformlara da dikkat çekti. Sonra, başka bir şey yok. lansmanına rağmen, Ulusal İyileşme ve Dayanıklılık Planı (PNRR), NHS reformları, bir köşeye hapsolmak için kamuoyundaki tartışmalardan kayboldu. Yine de, PNRR'nin 6. Misyonu, geleceğin NHS'sini yeniden tasarlıyor, örneğin, tam olarak bölgesel sağlık hizmetleri oluşturmak amacıyla Toplum Evleri ve Hastaneleri tanıtarak; bu nedenle, konu kamuoyu tartışmasının merkezine dönmelidir.
Ancak NHS'nin gerçekten hangi reformlara ihtiyacı var? İtalyanların NHS hakkındaki algıları nelerdir? Bu algılar doğru mu? Gelecek için hangi sağlık hizmetini isterler? Bu sorular,İtalyan Kamu Hesapları Gözlemevi Giampaolo Galli liderliğindeki, Ipsos tarafından Laboratorio Futuro için özel olarak yürütülen bir anketin sonuçlarından yola çıkarak yaptığı analizde "Mevcut ve gelecekteki Ulusal Sağlık Hizmetinin ikilemleri“. Bununla birlikte, geleceğe bakmadan, bugünün sorunlarını anlamak ve yapmamız gereken seçimleri belirlemek için Gözlemevi için, - Massimo Bordignon ve Gilberto Turati'yi yazın - geçmişte yapılmış bazı seçimlerin nedenlerini yeniden inşa etmek uygun olacaktır. ve her zaman ertelenen diğerleri.
Vatandaşların algıları ve NHS gerçeği
Pandemi sırasında, halk sağlığının "tanımlanmasından" çok söz edildi, özellikle de 37-2010 yıllarında hükümetler tarafından NHS'den alındığı iddia edilen 2019 milyar dolarla ilgili tartışma iyi biliniyor, o kadar ki belki birden fazla İtalyan şunu düşünüyor: sistem sağlığı aşamalı olarak çöktü ve sağlık için kamu harcamaları minimuma indirildi. Ancak kamu sağlık harcamaları yıllar içinde nasıl gelişti?
Kamu sağlık harcamaları
Şekil 1 evrimi göstermektedir kişi başına düşen kamu sağlık harcaması, yani kamu yönetiminin çocuklar dahil her İtalyan için ortalama ne kadar harcadığı. Görülebileceği gibi, 1995'ten beri harcamalar hem reel (enflasyona göre ayarlanmış) hem de nominal olarak büyümüştür. Bu, en azından, birbirini izleyen hükümetlerin, bir yandan krizlerle birlikte GSYİH'nın büyük ölçüde düştüğü çok zor bir makroekonomik çerçevede ülkeyi harcamaları istikrara kavuşturmaya yönlendirme girişimiyle 2008 mali krizine kadar böyleydi. diğer yanda kriz sonrası ekonomik büyüme kaybettiği zemini geri kazanamamaktadır. 2000'den 2019'a kadar, nominal harcama arttı kişi başı 1.179 avrodan 1.904 avroya (+%61), gerçek (2015 fiyatlarına göre) kişi başına 1.547 avrodan 1.856 avroya (+%20).
Sunulan hizmetin kalitesi
Gözlemevi'nin talebi üzerine Ipsos, özellikle yaşlılar arasında ve daha eğitimli olanlar arasında (sürpriz) hatalı bir algının ortaya çıktığı bir İtalyan örneğine danıştı. Ama neden? Gözlemevine göre, bu algı şunlara bağlı olabilir: sunulan hizmetlerin kalitesi. İtalyan nüfusu son 20 yılda çok yaşlandı ve yaşlı gruplar da sağlık hizmetlerine en çok ihtiyaç duyanlar.
Ancak kalite, sağlık sektöründe daha da karmaşık bir şekilde tanımlanması gereken bir kavramdır; bu nedenle ölçmek zordur. Sıklıkla kullanılan bir gösterge, “LEA izleme”: İtalya Bölgelerindeki Temel Yardım Düzeylerine uyumu anlamayı amaçlayan bir dizi gösterge (çoğunlukla yapı ve süreç). Ve 2012'den 2019'a (Covid öncesi yıl), "LEA puanı" (133'ten 125'e düşen) Calabria hariç Olağan Tüzüğe sahip tüm Bölgelerde ve tüm Özel Tüzüklü Bölgelerde önemli ölçüde iyileşti. Sardunya hariç (verileri 2017'den beri toplanıyor ve üç yılda 140'tan 111'e düştü). Bu göstergeye dayanarak, bakım kalitesinin iyi olduğu sonucuna varmak aceleci olmayacaktır. gelisti ülkemizde çoğu İtalyan'ın algısının aksine bir rakam.
Olağan SSN finansmanı
Harcama algılarını bağlamsallaştırmanın bir başka ilginç yönü de, finansman. 2002 ve 2010 yılları arasında, finansman artırılmış nominal olarak %39 ve reel olarak %20'nin biraz altında. 2010 yılıyla birlikte, finansman, 1 yılı dışında (yine 2013'deki ekonomik durgunluk nedeniyle) yılda yaklaşık 2012 milyar avro artmaya başlar. Ardından salgınla birlikte NHS'ye ayrılan kaynaklar daha da artıyor: 2020 için 120 milyar avroya ulaşacaklar.
Ve İtalyanların algısı nedir? Covid'den önceki %49'luk halk sağlığı finansmanı istikrarlı bir şekilde azaldı, %32 ne katılıyor ne de katılmıyor ve yalnızca %6 katılmıyorum. Ayrıca bu durumda oldukça veya kesinlikle katılanların yüzdesi yaşla birlikte artarak 60-55 yaş grubu için %64'a ulaşmaktadır. Ve burada bile en çarpık algılara sahip olanlar daha eğitimli olanlardır.
Avrupa karşılaştırması
Avrupa düzeyinde, Fransa e Almanya 1988'den 2020'ye kadar olan tüm dönemde ülkemizden daha fazla harcama. Birleşik Krallıkyeni milenyumun başına kadar bizden az harcayan ve ardından Covid öncesi yılda bizden %25 daha fazla harcayarak bizi geride bırakan. gelince İspanyaSağlık sistemimize en yakın sağlık sistemine sahip olan , harcamalar her zaman bizimkinden daha düşük olmuştur. için olduğu gibi Yunanistan. Sonuç, NHS için harcama seviyesinin Akdeniz ülkelerininkinden daha yüksek olduğu, ancak aynı zamanda 2000-2010 on yılının ikinci yarısındaki kriz yıllarıyla birlikte İtalya'nın ekonomik olarak karşı karşıya pozisyonlarını kaybettiğidir. Fransa ve Almanya gibi daha güçlü ve kamu maliyesi daha iyi durumda olan ülkeler.
İtalyanlar bu konuda ne düşünüyor? Her iki İtalyandan biri, ülkemizin Avrupa ortalamasından daha az hatta çok daha az harcama yaptığını düşünüyor. Diğer yanıtlarla tutarlı olarak, Avrupa karşılaştırması için de yaşla birlikte hatalı algılarda bir artışa dikkat çekiyoruz: 51-55 yaş grubunda %64. Bu sefer en eğitimlilerin %43'ü İtalya'nın Avrupa ortalamasından daha düşük bir harcamaya sahip olduğunu düşünse bile, hatalı algılara sahip olanlar en az eğitimliler oluyor.
SSN'nin üretken yapısı: hastaneden bölgeye
Ancak, bu algılar tam olarak abartılı değildir. Ana referans, chiusura ve indirgeme ağırlığının hastane müdürleri. Aslında, birkaç hastane kapatılmıştır (kamu ve özel arasında 1165'da 2010 idi, 992'da 2019'ye ulaştık), ancak bazı durumlarda kapatma yerine uzun süreli bakım ve rehabilitasyon tesislerine dönüştürülmekten söz etmeliyiz ("Topluluk" PNRR'nin hastaneleri") ve evet onlar azaltılmış yataklar tiz için. Finansman ve sağlık harcamaları ile doğrudan ilişkili olarak okunmaması gereken, tüm Batı ülkelerinde ortak olan, onlarca yıldır devam eden bir süreçtir. hastaneden çıkarma: bölgesel yapılar aracılığıyla hastanede kalış sürelerini sınırlama ve hastanede yatmayı gerektirmeyen hizmetler sunma girişimi.
Ama neden hastanelerin üretim kapasitesini azaltalım? Sebepler sadece (veya esas olarak) bir maliyet sorunu. Hastane yataklarındaki azalma her şeyden önce büyük bir azalma olarak okunmalıdır. yeniden yapılandırma operasyonu hastane hizmetleri sektörünün tüm sağlık sistemlerinde daha uygun hale getirilmesi ve dolayısıyla sunulacak hizmetlerin iyileştirilmesi amacıyla yürütülmektedir. Ancak olan şu ki, hastane yatak sayısı azalırken, hastane personeli ben indirgenmiş çok daha az ve bölgesel hizmetlere yapılan yatırımlar beklenenden daha azdı; ikinci durumda, her şeyden önce pratisyen hekimlerin rollerini hastanenin rolündeki değişikliklere uyarlama konusundaki güçlü direnişleri nedeniyle.
İtalyanların hastaneden uzaklaştırılma algısı nedir? Yine algılar çarpık, ancak finansman ve harcama açısından daha az.
Özel kişilerin ve hastane bakımının rolü
Ipsos anketi, şu konulardaki algıları araştırmaya çalıştı: özel kişilerin rolü: yaklaşık üç İtalyandan biri, özel sektörün hem hastane hem de bölgesel bakımda oldukça veya açıkça daha büyük bir rol oynadığını düşünüyor.
İle ilgili olarak hastane bakımı Kesin olarak söylemek gerekirse, hastaneden uzaklaştırmaya rağmen, hizmet üretimi büyük ölçüde halkın elinde. Doğal olarak bölgesel farklılıklar tutarlıdır: ancak ortak hayal gücünde özel sektörün zafer kazandığı bölgeyi takip eden Lombardiya, tam olarak ulusal ortalamadadır ve Emilia Romagna tarafından bile geride bırakılmıştır. Aşırı uçlar, bir tarafta özel sektörün neredeyse hiç olmadığı Basilicata ve akredite özel sektörün %30'un üzerinde pazar paylarına ulaştığı Calabria ve Campania tarafından temsil edilmektedir.
Bu resim, Gözlemevi için iki konuyu açıklığa kavuşturmaya yardımcı oluyor: Birincisi, hastaneden uzaklaştırılmaya rağmen, hastane hizmetleri hala büyük ölçüde kamunun elinde; ikinci olarak, hastane hizmetlerinin sosyal hizmetlere benzediği (uzun süreli bakım) ve hatta hizmetin sosyal yönünün sağlık yönünden (refah konutları) daha belirgin olduğu durumlarda, özel sektör önemli rol oynuyor Çünkü halk tarihsel olarak hizmet üretimine müdahale etmekten vazgeçmiştir. Ayrıca, özel kişiler de yerel sağlık hizmetlerinde önemli bir rol oynamaktadır ve bu muhtemelen reform eyleminin yerel hizmetler açısından karşılaştığı koordinasyon zorluklarını yansıtmaktadır.
Kısacası, üretim yapıları var ama bunları birbirine bağlayacak ve kullanıcılar için bir hizmet ağına dönüştürecek birine ihtiyaç var. Bu rolü pratisyen hekimlerle ilişkilendirmek kaçınılmaz görünüyor, ancak bunlar yine özel profesyoneller.
Gelecek için ikilemler
Ancak yıllarca süren önemli hareketsizliğin ardından NHS'nin geleceği nedir? PNRR rotayı açıkça belirtmiş. Ancak, bazı önemli ikilemler devam etmektedir. İşte hangileri:
- Birincisi şu soru ademi merkeziyetçilik. Görüşülen kişilerin çoğu, mevcut sistem II'den yanadır (bölgesel düzeyde ademi merkeziyetçi çözüm, tüm bölgeler için oyunun kurallarını belirleyen yönetici rolünde devlet). Sadece çalışmasını sağlamakla ilgili. 18-24 yaş grubundaki her dört İtalyandan birinin NHS'ye paralel bir özel sigorta sistemine sahip olmayı tercih etmesi de ilginçtir.
- ikinci hastanelerin rolü ve yerel bakım. Görüşülenlerin %54'ü, şimdiye kadar statükoyu hararetle savunmayı tercih eden bir kategori olan (pratisyen hekimler) hasta bakımına daha fazla dahil olmayı amaçlayan bir yerel tıp reformunu tercih ediyor.
- Son bir soru, özel hastaneler. Görüşülen kişilerin çoğunluğu (%43), finansmana erişim için özel hastanelerin, özellikle Acil Servis cephesinde, kamu hastaneleriyle uyumlu hale getirildiğine işaret etmektedir. %31'i (55-64 yaş grubunda) ise özel sektörün kamu finansmanından dışlanmasına inanıyor. Öte yandan, gençler (40-18 yaş grubundakilerin %24'ı) özel hastanelerin kaliteli bakıma ve yenilikçi yollara odaklanması gerektiğine inanıyor.
Senaryolar
Peki NHS'yi ne bekliyor? Gözlemevi cesaret ediyor Tre senaryosu 40 yıl öncesine kıyasla İtalyan toplumunun çok değiştiğini düşünürsek (özellikle demografik yapı ve nüfusun yaşlanması açısından). Bu rakam en az üç sonucu beraberinde getiriyor: Uzun süreli bakım hizmetlerine olan talep artacak, yaşlanma kronikleşme ile eşanlamlı ve kronikleşmedeki artış sağlık sistemlerinin yeniden düşünülmesini destekleyen temel sebep.
kurumsal ortam
NHS'nin kurumsal yapısıyla başlayalım: sağlık yönetimi aynı kalacak. Ancak, tam olarak uygulanması gereklidir.articolo 119 della Costuzionebölgesel karar vericilerin sorumluluğunu artırmak için sağlık alanındaki harcama kararlarını finansman kararlarına yaklaştırıyor. Bu, hakkında yeni bir tartışmayı gerektirir. haraç bölgelere atanabilen kendi; IRAP'ın (vergi matrahının ana bileşeni çıkarıldıktan sonra artık hiçbir hukuki anlamı olmayan bir vergi) gelecekte olası olarak ortadan kaldırılması, genel bir değerlendirme için bir fırsat sunabilir. Doğal olarak, finansman modeli ne olursa olsun, hem İtalya'daki bölgeler arasındaki büyüklük farklılıklarının neden olduğu idari zorluklar hem de en yoksul bölgeler lehine büyük transferlerin sürdürülmesini gerektiren gelir seviyelerindeki farklılıklar gizlenmeden. tartışması da bu çerçevededir. farklılaştırılmış federalizm, sanat uyarınca. Anayasanın 116.
kaynaklar
Ön tarafında kaynaklar, talep artışını finansman sıkıntılarına uyumlu hale getirmek zor olacaktır. NHS'miz, diğer sosyal harcama sektörleri gibi, aslında bir kullandıkça öde sistemiyle finanse edilmektedir: bugünün çalışanları, hizmet üretimini ve bugün ihtiyacı olanlara yapılan transferlerin ödenmesini finanse etmek için vergi ve sosyal katkı payları ödemektedir. Nüfusun yaşlanması, çalışanlar (ve ödeme yapanlar) ile hizmetlerden yararlananlar arasındaki dengesizliğin sadece emekli maaşları için geçerli olmadığını, aynı zamanda sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere diğer harcama sektörleri için de geçerli olduğunu hatırlatır. çalışmıyor) sağlık hizmetlerinin ana kullanıcılarıdır. Denklem gerektirecek veya bir vergi sisteminin köklü revizyonu, artık tamamen veya kısmen vergi yükünden hariç tutulan gelir ve varlıkları da vergiyle ilişkilendirmek için (örneğin, tüketim ve varlıkların vergilendirilmesini ve ayrıca Irpef'te ve diğer vergilerde bulunan sayısız sübvansiyon mekanizmasını gözden geçirerek) ) veya evrenselliğin reddi, yani NHS'nin kurucu özelliklerinden biri. İtalya'da zaten çok yüksek olduğu gerçeğinin ışığında (işgücü üzerindeki vergi takozu) işten, özellikle istihdamdan (halihazırda Irpef'e tabi gelirin %84'ü) elde edilen gelir üzerindeki vergi yükünü daha fazla artırma alternatifi mümkün görünmüyor. , vergiler ve katkı payları dahil, Avrupa'daki en yüksekler arasındadır, Avrupa ortalamasından yüzde 6 puan daha fazladır) ve bu, düzenli çalışma için düşük talep de dahil olmak üzere halihazırda güçlü çarpıklıklar getirmektedir.
Evrenselcilikten iki şekilde vazgeçilebilir: ya artık Anayasa tarafından güvence altına alınan LEA olan kamu sigortasının alanını azaltarak; veya birini tanıtarak sunulan hizmetlerde daha fazla seçicilik, hangi hizmetler için ve/veya hangi vatandaş kategorileri için ücretsiz kamu hizmetinin korunacağını ve bunun yerine hangisi için daha büyük bir maliyet paylaşımı sistemi getirileceğini seçmek. Her iki durumda da, gerçekte sürecin çoktan başladığını ve daha fazla düzenlenmesi gerektiğini kabul ederek, özel sigortacıların oynaması gereken rolü düşünmek gerekir. Aslına bakılırsa, en azından doksanların başından beri, tamamlayıcı sağlık sigortası masada: ancak, bunu tartışmak için ciddi bir girişimde bulunulmadı, bu da mevcut NHS'yi reforme etmenin ve rotasını belirlemenin zorluklarını daha da doğruluyor. Ancak düğümler kaçınılmaz olarak eve tünemek için gelecek.
Organizasyon
Gelince örgütsel yönler, yatak ve nüfus arasındaki "gerekli" ilişkinin ne olduğuna dair herhangi bir değerlendirme, hastanenin rolünün yerel yapılarla bütünleşmesinden ayrı tutulamaz. Bu durumda rota, PNRR tarafından en az 2026 yılına kadar izlendi: "Toplum Hastaneleri" ve "Toplum Evleri" inşa etme planı zaten var; Yeterli hastane yatağı düzeyine ilişkin değerlendirmelerin bu projeye eklenmesi gerekir. Doğal olarak, yataklar daha sonra kişisel. Sağlık personeline gelince, yine en son NHS yıllığındaki verilere göre, doktor sayısında ve her şeyden önce hemşire sayısında bir artış oldu ve on yıl önceki seviyeye geri döndü. Bu rahatlatıcı bir gerçek, i için personel eksikliği ise cesaret kırıcı. bölgesel hizmetler, tam olarak PNRR'nin en çok odaklandığı konular. Özellikle, genç doktorlar için daha çekici hale getirmek için yerel tıpta reform yapılması gerekecektir.
Özel sigorta şirketleri mali cephede yardım edebilirlerse, nihayet özel hizmet üreticisi ile ne yapılacağını anlamak gerekir. PNRR'nin yatırımı, hastaneler ve toplum evleri gibi geleneksel olarak özel şahısların egemen olduğu alanlarda kamu üreticisinin ağırlığını değiştirebilecek mi? düşünmek mümkün bölgesel tıp yapmanın yeni bir yolu mevcut pratisyen hekimler gibi bağımsız profesyonellerle yapılan sözleşmeler değil mi? Gözlemevi, bu soruların en az yirmi yıldır kendimize sorduğumuz sorular olduğu sonucuna varıyor ve yeterli bir cevap olmadan geleceğin NHS'sine ne olacağını görmenin zor olacağı sonucuna varıyor.
