大流行暴露了所有漏洞 Servizio Sanitario Nazionale （社保号）。 不仅如此，他还提请注意可能的改革。 然后，仅此而已。 尽管推出了 国家恢复与复原力计划 (PNRR)，NHS 的改革已经从公开讨论中消失，仍然局限于一个角落。 然而，PNRR 的第 6 项任务重新设计了未来的 NHS，例如引入社区之家和医院正是为了建立地区医疗保健； 因此，这个问题应该回到公众辩论的中心。
但 NHS 真正需要哪些改革？ 意大利人对 NHS 有何看法？ 这些认识正确吗？ 他们希望未来得到什么样的医疗保健？ 这些是意大利公共账户观察站 由 Giampaolo Galli 领导，从 Ipsos 专门为 Laboratorio Futuro 进行的调查结果出发，在他的分析中“当前和未来国民健康服务的困境“。 然而，在展望未来、了解今天的问题并确定我们应该做出的选择之前，对于天文台来说，马西莫·博尔迪尼翁 (Massimo Bordignon) 和吉尔伯托·图拉蒂 (Gilberto Turati) 认为，重构过去做出某些选择的原因是合适的和其他一直被推迟的。
公民的看法和 NHS 的现实
在大流行期间，有很多关于“取消资助”公共卫生的讨论，特别是围绕政府在 37 年至 2010 年的十年间据称从 NHS 中提取的 2019 亿资金的争议是众所周知的，以至于可能不止一位意大利人认为卫生系统逐渐崩溃，公共卫生支出减少到最低限度。 但是这些年来公共卫生支出是如何演变的呢？
公共卫生支出
图 1 显示了演变过程 人均公共卫生支出，即公共行政部门平均为每个意大利人（包括儿童）花费多少。 可以看出，自 1995 年以来，实际支出（即针对通货膨胀进行调整）和名义支出均有所增长。 至少在 2008 年金融危机之前是这样，在一个非常困难的宏观经济框架中，接替政府的政府试图领导国家稳定支出，一方面，国内生产总值随着危机严重下降另一方面，危机后的经济增长未能收复失地。 从 2000 年到 2019 年， 名义支出增长 人均收入从 1.179 欧元增加到 1.904 欧元 (+61%)，即 实 （基于 2015 年价格）人均 1.547 至 1.856 欧元 (+20%)。
所提供服务的质量
应天文台的要求，益普索咨询了意大利人的样本，从中出现了错误的看法，尤其是在老年人和（令人惊讶的）受教育程度更高的人中。 但为什么？ 据天文台称，这种看法可能取决于 所提供服务的质量. 在过去的 20 年里，意大利人口老龄化严重，老年人群也是最需要医疗服务的人群。
但是质量是一个很难定义的概念，在卫生部门更是如此； 因此很难衡量。 经常使用的指标是“LEA 监控”：一系列指标（主要是结构和流程），旨在了解意大利地区对基本援助水平的遵守情况。 从 2012 年到 2019 年（Covid 之前的一年），除了卡拉布里亚（从 133 下降到 125）外，所有有普通法规的地区和所有特殊法规地区的“LEA 分数”都有显着提高，撒丁岛除外（自 2017 年开始收集数据，三年内从 140 下降到 111）。 因此，根据该指标，可以毫不轻率地得出结论，护理质量 有所改善 在我们国家，这个数字与大多数意大利人的看法形成鲜明对比。
普通SSN融资
另一个有趣的方面是考虑支出的看法 融资. 2002 年至 2010 年间，资金是 增加 名义上下降 39%，实际下降不到 20%。 2010 年，资金开始以每年约 1 亿欧元的速度增长，唯一的例外是 2013 年（也是由于 2012 年的经济衰退）。 然后随着大流行，投入到 NHS 的资源增长得更多：到 2020 年，它们将达到 120 亿欧元。
意大利人的看法是什么？ 对于在 Covid 稳步下降之前的 49% 的公共卫生资金，32% 既不同意也不反对，只有 6% 不同意。 同样在这种情况下，相当或非常同意的人的百分比随着年龄的增长而增加，在 60-55 岁年龄组中达到 64%。 即使在这里，受教育程度更高的人的看法也最扭曲。
欧洲比较
在欧洲层面， 法蘭西亞 e 日耳曼尼亚 从 1988 年到 2020 年的整个时期，花费超过我们的国家。另一个有趣的比较是 联合王国，他们在新千年开始之前的支出都低于我们，然后又超过了我们，在 Covid 之前的一年比我们多支出 25%。 至于 西班牙，与我们最接近的卫生系统，支出一直低于我们。 以及对于 格雷西亚. 结论是 NHS 的支出水平高于地中海国家，而且随着 2000 年至 2010 年十年后半段的多年危机，意大利在经济上失去了地位更强大且公共财政状况更好的国家，例如法国和德国。
意大利人对此怎么看？ 每两个意大利人中就有一个认为我们国家的支出低于甚至远低于欧洲平均水平。 与其他答案一致，同样对于欧洲比较，我们注意到错误观念随着年龄的增长而增加：51-55 岁年龄组中有 64%。 虽然这一次是受教育程度最低的人有错误的看法，但即使 43% 的受教育程度最高的人认为意大利的支出低于欧洲平均水平。
SSN 的生产结构：从医院到领土
然而，这些看法并非完全牵强附会。 主要参考是 关闭 和 减少 的重量 医院院长. 事实上，有几家医院已经关闭（公立和私立医院在 1165 年为 2010 家，我们在 992 年达到了 2019 家），尽管在某些情况下我们应该谈论重新转变为长期护理和康复设施（“社区”） PNRR 的医院”），是的，他们是 减少床位 高音。 这是一个已经持续了几十年的过程，不能将其与所有西方国家共有的筹资和卫生支出直接相关，其名称为 出院：试图通过领土结构限制住院时间并提供不需要住院的服务。
但是为什么要降低医院的生产能力呢？ 原因不仅（或主要）是 成本问题. 医院床位的减少首先应被视为一个重大问题 重组运作 在所有卫生系统中开展的医院服务业，使它们更合适，从而改善所提供的服务。 然而，发生的事情是，虽然医院的病床数量减少了， 医院工作人员 是的 减少 在地区服务方面的投资比预期少得多，在后一种情况下，最主要的原因是全科医生强烈反对调整自己的角色以适应医院角色的变化。
意大利人对非住院化的看法是什么？ 看法再次出现偏差，但在资金和支出方面的偏差较小。
个人和医院护理的作用
益普索调查试图调查人们对 私人的作用：大约三分之一的意大利人认为私营部门在医院和地区护理方面发挥着相当或明显更大的作用。
关于 医院护理 严格来说，尽管去医院化，但服务的产生在很大程度上是 在公众手中. 自然，区域差异是一致的：但是伦巴第大区，在集体想象中跟随私营部门取得胜利的地区，恰好处于全国平均水平，甚至被艾米利亚-罗马涅大区超越。 极端的一方面是巴西利卡塔，私营部门几乎不存在，另一方面是卡拉布里亚和坎帕尼亚，获得认可的私营部门的市场份额超过 30%。
这张图有助天文台厘清两个问题：第一，虽然非住院化，但医院服务仍主要掌握在公众手中； 其次，在医院服务类似于社会服务（长期护理）的地方，甚至在服务的社会方面比健康服务（福利院）更突出的地方， 私营部门发挥重要作用 因为公众在历史上已经放弃干预服务的生产。 此外，私人在地方医疗保健中也发挥着重要作用，这可能反映了改革行动在地方服务方面遇到的协调困难。
简而言之，生产结构已经存在，但需要有人将它们联系起来并将它们转化为用户服务网络。 将这个角色与全科医生联系起来似乎是不可避免的，但这些又是私人专业人员。
未来的困境
但是，经过多年的实质性不动之后，NHS 的未来是什么？ PNRR 已经清楚地指示了路线。 然而，一些主要的困境仍然存在。 以下是哪些：
- 第一个问题是 权力下放. 大多数受访者都支持当前的系统 II（区域级别的分散解决方案，国家作为主管为所有区域制定游戏规则）。 这只是让它发挥作用。 同样有趣的是，在 18-24 岁的意大利人中，有四分之一的人更愿意拥有与 NHS 平行的私人保险系统。
- 第二个 医院的作用 和当地护理。 54% 的受访者选择对当地医疗进行改革，旨在更多地参与患者护理，这是迄今为止更愿意竭力捍卫现状的一类人（全科医生）。
- 最后一个问题涉及 私人医院. 大多数受访者 (43%) 指出私立医院与公立医院结盟，尤其是在急诊科方面，以获得资金。 而 31%（在 55-64 岁年龄组）认为将私营部门排除在公共资金之外。 另一方面，年轻人（40-18 岁年龄组中的 24%）认为私立医院应注重优质护理和创新途径。
场景
那么 NHS 的未来是什么？ 天文台敢 特雷森纳里 考虑到与 40 年前相比，意大利社会发生了很大变化（尤其是在人口结构和人口老龄化方面）。 这个数字至少带来三个后果：对长期护理服务的需求将增加，老龄化是慢性的代名词，而慢性的增加是支持重新思考卫生系统的主要原因。
机构设置
让我们从 NHS 的体制结构开始：医疗保健管理将保持不变。 但必须全面落实119 della Costituzione，使卫生领域的支出决策更接近于融资决策，以增加区域决策者的责任。 这需要重新讨论 致敬 拥有可以分配给区域的； IRAP（一种在减去其应税基数的主要组成部分后，目前还没有法律意义的税收）可能在未来被取消，这可能会提供一个进行普遍反思的机会。 自然而然，无论采用何种融资模式，意大利各地区之间的规模差异和收入水平差异导致的行政困难，无论如何都需要维持有利于最贫困地区的大规模转移支付。 正是在这个框架内，关于 差异化的联邦制，根据艺术。 宪法第 116 条。
资源
就......而言 资源，将难以使需求的增加与融资困难相适应。 我们的 NHS 与社会支出的其他部门一样，实际上是通过现收现付系统提供资金的：今天的工人缴纳税款和社会捐款，以资助服务的生产和向今天有需要的人支付转移支付。 人口老龄化提醒我们，工作（和支付）的人与使用服务的人之间的不平衡不仅与养老金有关，还与包括医疗保健在内的其他支出部门有关，因为老年人（做不工作）是卫生服务的主要使用者。 该等式将需要或 深化税制改革，以便还将现在完全或部分排除在税收负担之外的收入和资产与征税联系起来（例如，通过审查消费税和资产税以及 Irpef 和其他税收中存在的无数补贴机制) 或放弃普遍主义，即 NHS 的创始特征之一。 进一步增加工作收入的税收负担的替代方案，特别是就业收入（目前 84% 的收入受 Irpef 影响）似乎不可行，因为在意大利它已经非常高（劳动力的税收楔子） ，包括税收和捐款在内，在欧洲名列前茅，比欧洲平均水平高出 6 个百分点）并且已经造成了严重的扭曲，包括对正常工作的低需求。
可以通过两种方式放弃普遍主义：要么通过减少公共保险的空间，即现在由宪法保障的 LEA； 或者介绍一个 所提供服务的选择性更大，选择为哪些服务和/或哪些类别的公民保留免费公共服务，以及为哪些人引入更大的成本分摊系统。 在这两种情况下，都需要考虑私营保险公司应发挥的作用，并认识到这一过程实际上已经开始，需要加强监管。 事实上，至少从九十年代初开始， 补充医疗保险 它摆在桌面上：但是，没有认真尝试讨论它，进一步证实了改革当前 NHS 和决定其路线的困难。 但这些结最终将不可避免地落到根上。
组织
关于 组织方面，任何对床位和人口之间“必要”关系的评估都不能脱离医院角色与当地结构的整合。 在这种情况下，PNRR 已经追踪到至少 2026 年的路线：已经有计划建造“社区医院”和“社区房屋”； 正是在这个项目中，必须对医院床位的适当水平进行评估。 自然地，床必须通过 员工. 就医护人员而言，再次根据最新 NHS 年鉴的数据，医生人数有所增加，但最重要的是护士人数已恢复到十年前的水平。 这是一个令人欣慰的事实，而我的人员短缺令人沮丧 领土服务，正是 PNRR 最关注的那些。 特别是，有必要改革地方医学，使其对年轻医生更具吸引力。
如果私营保险公司可以在金融方面提供帮助，那么最终有必要了解如何处理私营服务生产商。 PNRR 的投资是否能够通过医院和社区住宅将公共生产者的重心转移到传统上由私人主导的地区？ 可以想到 一种进行地域医学的新方法 这不是与独立专业人士（如现任全科医生）签订的合同吗？ 天文台总结说，这些问题与我们至少二十年来一直在问自己的问题相同，如果没有充分的答案，就很难看到未来的 NHS 会变成什么样子。
