لقد كشف الوباء عن جميع الثقوب الموجودة في Servizio Sanitario Nazionale (SSN). ليس ذلك فحسب ، فقد لفت الانتباه أيضًا إلى الإصلاحات الممكنة. ثم لا شيء أكثر من ذلك. على الرغم من إطلاق خطة التعافي الوطني والقدرة على الصمود (PNRR) ، اختفت إصلاحات NHS من المناقشة العامة لتظل محصورة في الزاوية. ومع ذلك ، فإن المهمة 6 من PNRR تعيد تصميم NHS للمستقبل ، على سبيل المثال من خلال إدخال المنازل والمستشفيات المجتمعية على وجه التحديد لغرض بناء الرعاية الصحية الإقليمية ؛ لذلك ، يجب أن تعود القضية إلى مركز النقاش العام.
ولكن ما هي الإصلاحات التي تحتاجها NHS حقًا؟ ما هي تصورات الإيطاليين عن NHS؟ هل هذه التصورات صحيحة؟ ما هي الرعاية الصحية التي يرغبون بها في المستقبل؟ هذه هي الأسئلة التيمرصد الحسابات العامة الإيطالية بقيادة جيامباولو جالي ، بدءًا من نتائج استطلاع أجرته شركة Ipsos تحديدًا لصالح لابوراتوريو فوتورو ، في تحليله "معضلات الخدمة الصحية الوطنية الحالية والمستقبلية". ومع ذلك ، قبل التطلع إلى المستقبل ، لفهم مشاكل اليوم وتحديد الخيارات التي يجب أن نتخذها ، بالنسبة للمرصد ، من المناسب - اكتب ماسيمو بوردينيون وجيلبرتو توراتي - إعادة بناء أسباب بعض الخيارات التي تم اتخاذها في الماضي وغيرها التي تم تأجيلها دائمًا.
تصورات المواطنين وواقع NHS
أثناء الوباء ، كان هناك الكثير من الحديث عن "تعريف" الصحة العامة ، ولا سيما الجدل الدائر حول 37 مليار مزعومة مأخوذة من NHS من قبل الحكومات في العقد 2010-2019 ، وهو أمر معروف جيدًا ، لدرجة أنه ربما يعتقد أكثر من إيطالي واحد أن انهارت صحة النظام بشكل تدريجي وانخفض الإنفاق العام على الصحة إلى الحد الأدنى. ولكن كيف تطور الإنفاق على الصحة العامة على مر السنين؟
الإنفاق على الصحة العامة
يوضح الشكل 1 تطور الإنفاق على الصحة العامة للفرد، أي مقدار ما تنفقه الإدارة العامة في المتوسط على كل إيطالي ، بما في ذلك الأطفال. كما يمكن أن نرى ، فقد نما الإنفاق منذ عام 1995 بالقيمة الحقيقية (أي المعدلة للتضخم) والقيمة الاسمية. كان هذا على الأقل حتى الأزمة المالية لعام 2008 ، مع محاولة الحكومات التي نجحت بعضها البعض لقيادة البلاد لتحقيق الاستقرار في الإنفاق في إطار اقتصادي كلي صعب للغاية ، حيث ينخفض الناتج المحلي الإجمالي بشدة مع الأزمات من ناحية. ومن ناحية أخرى ، فشل النمو الاقتصادي بعد الأزمات في استعادة الأرض المفقودة. من 2000 إلى 2019 ، نما الإنفاق الاسمي من 1.179،1.904 إلى 61،XNUMX يورو للفرد (+ XNUMX٪) ، هذا حقيقي (بناءً على أسعار عام 2015) من 1.547 إلى 1.856 يورو للفرد (+ 20٪).
جودة الخدمة المقدمة
بناءً على طلب المرصد ، استشار إبسوس عينة من الإيطاليين ظهر منها تصور خاطئ ، خاصة بين كبار السن و (مفاجأة) بين الأكثر تعليماً. لكن لماذا؟ وفقًا للمرصد ، يمكن أن يعتمد هذا التصور على جودة الخدمات المقدمة. تقدم السكان الإيطاليون في السن كثيرًا في العشرين عامًا الماضية ، كما أن الفئات الأكبر سنًا هي أيضًا الأكثر احتياجًا إلى الخدمات الصحية.
لكن الجودة مفهوم معقد يجب تعريفه ، ولا سيما في قطاع الصحة ؛ لذلك يصعب قياسها. المؤشر الذي يتم استخدامه غالبًا هو نتيجة "مراقبة LEA": سلسلة من المؤشرات (معظمها تتعلق بالهيكل والعملية) تهدف إلى فهم الامتثال للمستويات الأساسية للمساعدة في المناطق الإيطالية. ومن عام 2012 إلى عام 2019 (عام ما قبل كوفيد) ، تحسنت "درجة LEA" بشكل ملحوظ في جميع المناطق ذات النظام الأساسي العادي ، باستثناء كالابريا (التي شهدت انخفاضًا من 133 إلى 125) ، وفي جميع مناطق النظام الأساسي الخاص ، باستثناء جزيرة سردينيا (التي تم جمع البيانات عنها منذ عام 2017 والتي شهدت انخفاضًا من 140 إلى 111 في ثلاث سنوات). بناءً على هذا المؤشر ، لن يكون من التسرع الاستنتاج بأن جودة الرعاية تطور في بلدنا ، وهو رقم يتناقض مع تصور معظم الإيطاليين.
التمويل العادي لشبكات الضمان الاجتماعي
هناك جانب آخر مثير للاهتمام لتحديد سياق تصورات الإنفاق وهو التفكير فيه التمويل. بين عامي 2002 و 2010 ، التمويل زيادة بالقيمة الاسمية بنسبة 39٪ وبالقيمة الحقيقية بنسبة تقل قليلاً عن 20٪. مع عام 2010 ، بدأ التمويل في النمو بنحو مليار يورو سنويًا ، باستثناء عام 1 (أيضًا بسبب الركود الاقتصادي لعام 2013). ثم مع الوباء ، زادت الموارد المخصصة لخدمة NHS بشكل أكبر: في عام 2012 ستصل إلى 2020 مليار يورو.
وما هو تصور الإيطاليين؟ بالنسبة إلى 49 ٪ من تمويل الصحة العامة قبل أن ينخفض Covid بشكل مطرد ، 32 ٪ لا يوافقون ولا يعارضون و 6 ٪ فقط لا يوافقون. وفي هذه الحالة أيضًا ، تزداد نسبة أولئك الذين يتفقون بشكل عادل أو قوي مع تقدم العمر ، حيث تصل إلى 60٪ للفئة العمرية 55-64 عامًا. وحتى هنا ، فإن الأكثر تعليما هم الذين لديهم أكثر التصورات مشوهة.
المقارنة الأوروبية
على المستوى الأوروبي ، فرنسا e ألمانيا تنفق أكثر من بلدنا على مدار الفترة بأكملها من عام 1988 إلى عام 2020. وهناك مقارنة أخرى مثيرة للاهتمام وهي مع المملكة المتحدة، الذين أنفقوا أقل منا حتى بداية الألفية الجديدة ثم تجاوزونا ، حيث أنفقوا أكثر منا بنسبة 25٪ في عام ما قبل كوفيد. أما بالنسبة لل إسبانيا، الذي لديه أقرب نظام صحي إلى نظامنا ، كان الإنفاق دائمًا أقل من نظامنا. فضلا عن يونان. الاستنتاج هو أن مستوى الإنفاق على NHS أعلى من مستوى دول البحر الأبيض المتوسط ، ولكن أيضًا مع سنوات الأزمة في الجزء الثاني من العقد 2000-2010 ، فقدت إيطاليا مواقفها تجاه الاقتصاد. دول أقوى وتتمتع بتمويل عام في وضع أفضل ، مثل فرنسا وألمانيا.
ما رأي الإيطاليين في ذلك؟ يعتقد واحد من كل إيطاليين أن بلدنا ينفق أقل أو حتى أقل بكثير من المتوسط الأوروبي. تمشيا مع الإجابات الأخرى ، وكذلك بالنسبة للمقارنة الأوروبية ، نلاحظ زيادة في التصورات الخاطئة مع العمر: 51٪ في الفئة العمرية 55-64. في حين أن الأقل تعليما هذه المرة هم من لديهم تصورات خاطئة ، حتى لو كان 43٪ من المتعلمين يعتقدون أن الإنفاق في إيطاليا أقل من المتوسط الأوروبي.
الهيكل الإنتاجي لشبكة الأمان الاجتماعي: من المستشفى إلى الإقليم
ومع ذلك ، فإن هذه التصورات ليست بعيدة المنال تمامًا. المرجع الرئيسي هو إغلاق و تخفيض من وزن مديري المستشفيات. في الواقع ، تم إغلاق العديد من المستشفيات (بين القطاعين العام والخاص كان عددهم 1165 في عام 2010 ، وصلنا إلى 992 في عام 2019) ، على الرغم من أنه في بعض الحالات بدلاً من الإغلاق ، يجب أن نتحدث عن إعادة التحول إلى مرافق الرعاية وإعادة التأهيل طويلة الأجل ("المجتمع مستشفيات "من PNRR) ، ونعم هم كذلك أسرة مخفضة للثلاثية. إنها عملية مستمرة منذ عقود ، ولا يجب قراءتها من خلال علاقة مباشرة بالنفقات المالية والصحية ، الشائعة في جميع الدول الغربية ، والتي تحمل اسم الخروج من المستشفى: محاولة الحد من الإقامة في المستشفى وتقديم الخدمات التي لا تتطلب دخول المستشفى من خلال الهياكل الإقليمية.
لكن لماذا تقلل الطاقة الإنتاجية للمستشفيات؟ الأسباب ليست فقط (أو بشكل رئيسي) أ مشكلة التكلفة. ينبغي قبل كل شيء قراءة تخفيض عدد أسرة المستشفيات على أنه أمر رئيسي عملية إعادة الهيكلة من صناعة خدمات المستشفيات ، التي يتم تنفيذها في جميع الأنظمة الصحية ، لجعلها أكثر ملاءمة وبالتالي لتحسين الخدمات التي يتم تقديمها. لكن ما حدث هو أنه بينما انخفض عدد أسرة المستشفيات ، العاملين في المستشفى لديه مخفض أقل بكثير وكانت الاستثمارات في الخدمات الإقليمية أقل من المتوقع ، في الحالة الأخيرة قبل كل شيء بسبب المقاومة القوية من الممارسين العامين لتكييف دورهم مع التغيرات في دور المستشفى.
ما هو تصور الإيطاليين للخروج من المستشفى؟ مرة أخرى ، هناك انحراف في التصورات ، ولكن بدرجة أقل فيما يتعلق بالتمويل والإنفاق.
دور الأفراد والعناية بالمستشفيات
حاول مسح Ipsos التحقيق في التصورات حول دور الأفراد: يعتقد حوالي واحد من كل ثلاثة إيطاليين أن القطاع الخاص يلعب دورًا عادلًا أو واضحًا في كل من المستشفى والرعاية الإقليمية.
وفيما يتعلق رعاية المستشفى بالمعنى الدقيق للكلمة ، على الرغم من الخروج من المستشفى ، فإن إنتاج الخدمة إلى حد كبير في اليد العامة. من الطبيعي أن الاختلافات الإقليمية متسقة: لكن لومباردي ، التي تتبع في الخيال الجماعي المنطقة التي ينتصر فيها القطاع الخاص ، هي بالضبط في المتوسط الوطني ، وتتفوق عليها حتى إميليا رومانيا. يتم تمثيل الأطراف المتطرفة من قبل Basilicata من جانب واحد ، حيث القطاع الخاص غير موجود تقريبًا ، و Calabria و Campania ، حيث يصل القطاع الخاص المعتمد إلى حصص سوقية تزيد عن 30٪.
تساعد هذه الصورة في توضيح قضيتين للمرصد: أولاً ، على الرغم من الخروج من المستشفى ، لا تزال خدمات المستشفى إلى حد كبير في أيدي الجمهور ؛ ثانيًا ، حيث تتشابه خدمات المستشفى مع الخدمات الاجتماعية (الرعاية طويلة الأجل) وحتى أكثر حيث يكون الجانب الاجتماعي للخدمة أكثر بروزًا من الجانب الصحي (مساكن الرفاهية) ، يلعب القطاع الخاص دورًا مهمًا لأن الجمهور تخلى تاريخيا عن التدخل في إنتاج الخدمة. علاوة على ذلك ، يلعب الأفراد أيضًا دورًا مهمًا في الرعاية الصحية المحلية وهذا ربما يعكس صعوبات التنسيق التي يواجهها إجراء الإصلاح من حيث الخدمات المحلية.
باختصار ، هياكل الإنتاج موجودة ولكن هناك حاجة إلى شخص ما لربطها وتحويلها إلى شبكة من الخدمات للمستخدمين. يبدو أنه لا مفر من ربط هذا الدور بالممارسين العامين ، ولكن مرة أخرى هؤلاء متخصصون من القطاع الخاص.
معضلات المستقبل
ولكن ما هو مستقبل NHS بعد سنوات من الجمود الكبير؟ لقد أشارت PNRR بوضوح إلى المسار. ومع ذلك ، لا تزال هناك بعض المعضلات الرئيسية. إليك أي منها:
- الأول هو مسألة اللامركزية. غالبية الذين تمت مقابلتهم يؤيدون النظام الحالي II (الحل اللامركزي على المستوى الإقليمي ، مع قيام الدولة بدور المدير الذي يضع قواعد اللعبة لجميع المناطق). إنه يتعلق فقط بإنجاحه. من المثير للاهتمام أيضًا ملاحظة أن واحدًا من كل أربعة إيطاليين في الفئة العمرية 18-24 يفضل أن يكون لديه نظام تأمين خاص موازٍ لـ NHS.
- الثانية دور المستشفيات والرعاية المحلية. 54٪ ممن تمت مقابلتهم يختارون إصلاح الطب المحلي الذي يهدف إلى إشراك فئة (الممارسين العامين) في رعاية المرضى الذين فضلوا حتى الآن الدفاع بقوة عن الوضع الراهن.
- سؤال أخير يتعلق بدور المستشفيات الخاصة. غالبية الذين تمت مقابلتهم (43٪) يشيرون إلى مواءمة المستشفيات الخاصة مع المستشفيات العامة ، خاصة في جبهة الطوارئ ، للحصول على التمويل. بينما يؤمن 31٪ (في الفئة العمرية 55-64) باستبعاد القطاع الخاص من التمويل العام. من ناحية أخرى ، يعتقد الشباب (40٪ في الفئة العمرية 18-24) أن المستشفيات الخاصة يجب أن تركز على الرعاية الجيدة والمسارات المبتكرة.
السيناريوهات
إذن ما الذي ينتظر NHS؟ المرصد يجرؤ سيناريو الشجرة بالنظر إلى أنه بالمقارنة مع 40 عامًا مضت ، فقد تغير المجتمع الإيطالي كثيرًا (خاصة من حيث التركيبة السكانية وشيخوخة السكان). هذا الرقم يجلب معه ثلاث عواقب على الأقل: ستزداد الطلبات على خدمات الرعاية طويلة الأجل ، والشيخوخة هي مرادف للأزمنة ، والزيادة في المزمنة هي السبب الرئيسي الذي يدعم إعادة التفكير في النظم الصحية.
الإعداد المؤسسي
لنبدأ بالهيكل المؤسسي لـ NHS: ستبقى إدارة الرعاية الصحية كما هي. ومع ذلك ، فمن الضروري أن تنفذ بالكاملArticolo 119 della Costituzione، مما يجعل قرارات الإنفاق في المجال الصحي أقرب إلى قرارات التمويل ، لزيادة مسؤولية صانعي القرار الإقليميين. هذا يدعو إلى مناقشة جديدة حول تحية الخاصة التي يمكن تخصيصها للمناطق ؛ يمكن أن يوفر الإلغاء المستقبلي المحتمل لـ IRAP (ضريبة ليس لها الآن أي معنى قانوني ، بعد طرح المكون الرئيسي لقاعدتها الضريبية) فرصة للتفكير العام. وبطبيعة الحال ، دون إخفاء ، مهما كان نموذج التمويل ، كلا من الصعوبات الإدارية الناجمة عن الفروق البعدية بين المناطق الإيطالية ، والاختلافات في مستويات الدخل ، والتي تتطلب على أي حال الحفاظ على تحويلات كبيرة لصالح المناطق الأكثر فقراً. إنه ضمن هذا الإطار أن المناقشة حول فدرالية متباينة، عملاً بالفن. 116 من الدستور.
موارد
من حيث مواردسيكون من الصعب جعل الزيادة في الطلب متوافقة مع صعوبات التمويل. يتم في الواقع تمويل NHS ، مثل القطاعات الأخرى للإنفاق الاجتماعي ، من خلال نظام الدفع أولاً بأول: يدفع عمال اليوم الضرائب والمساهمات الاجتماعية لتمويل إنتاج الخدمات ودفع التحويلات لمن يحتاجون إليها اليوم. . تذكرنا شيخوخة السكان بأن عدم التوازن بين أولئك الذين يعملون (ويدفعون) والذين يستخدمون الخدمات لا يتعلق فقط بالمعاشات التقاعدية ، بل إنه وثيق الصلة أيضًا بقطاعات الإنفاق الأخرى ، بما في ذلك الرعاية الصحية ، بالنظر إلى أن كبار السن (الذين يفعلون ذلك) لا تعمل) هم المستخدمون الرئيسيون للخدمات الصحية. سوف تتطلب المعادلة أو مراجعة عميقة للنظام الضريبي، وذلك لربط الدخل والأصول التي تم استبعادها كليًا أو جزئيًا من العبء الضريبي مع الضريبة (على سبيل المثال من خلال مراجعة الضرائب على الاستهلاك والأصول وكذلك عدد لا يحصى من آليات الدعم الموجودة في Irpef وفي الضرائب الأخرى ) ، أو التخلي عن العالمية ، أي إحدى السمات التأسيسية لنظام NHS. لا يبدو البديل المتمثل في زيادة العبء الضريبي على الدخل من العمل ، ولا سيما العمالة (84٪ من الدخل الخاضع حاليًا لـ Irpef) ممكنًا ، في ضوء حقيقة أنه مرتفع جدًا بالفعل في إيطاليا (إسفين الضريبة على العمالة ، بما في ذلك الضرائب والمساهمات ، من بين أعلى المعدلات في أوروبا ، 6 نقاط مئوية أكثر من المتوسط الأوروبي) والتي تفرض بالفعل تشوهات قوية ، بما في ذلك انخفاض الطلب على العمل المنتظم.
يمكن التخلي عن العالمية بطريقتين: إما عن طريق تقليص مساحة التأمين العام ، فإن قانون التعليم الأساسي الذي يضمنه الدستور الآن ؛ أو بإدخال واحد انتقائية أكبر في الخدمات المقدمة، واختيار الخدمات و / أو أي فئات من المواطنين للحفاظ على الخدمة العامة المجانية والتي بدلاً من ذلك يتم إدخال نظام لتقاسم أكبر للتكاليف. في كلتا الحالتين ، من الضروري التفكير في الدور الذي يجب أن تلعبه شركات التأمين الخاصة ، مع الاعتراف بأن العملية في الواقع قد بدأت بالفعل وأنها بحاجة إلى مزيد من التنظيم. لقد كان على الأقل منذ أوائل التسعينيات ، في الواقع ، موضوع التأمين الصحي التكميلي إنه مطروح على الطاولة: ومع ذلك ، لم يتم إجراء أي محاولة جادة لمناقشته ، وتأكيدًا إضافيًا على صعوبات إصلاح NHS الحالي وتحديد مساره. لكن العقد ستنتهي حتمًا بالعودة إلى المنزل لتستقر.
منظمة
بقدر ما الجوانب التنظيميةلا يمكن فصل أي تقييم للعلاقة "الضرورية" بين الأسرة والسكان عن تكامل دور المستشفى مع الهياكل المحلية. تم تتبع المسار ، في هذه الحالة ، من قبل PNRR حتى عام 2026 على الأقل: هناك بالفعل خطة لبناء "مستشفيات مجتمعية" و "منازل مجتمعية" ؛ في هذا المشروع يجب إدراج التقييمات الخاصة بالمستوى المناسب لأسرة المستشفيات. بطبيعة الحال ، يجب بعد ذلك تشغيل الأسرة من خلال العاملين. فيما يتعلق بموظفي الرعاية الصحية ، مرة أخرى على أساس البيانات المأخوذة من أحدث كتاب سنوي NHS ، كانت هناك زيادة في عدد الأطباء ولكن قبل كل شيء في عدد الممرضات ، الذين عادوا إلى المستوى الذي كان عليه قبل عشر سنوات. هذه حقيقة مطمئنة ، في حين أن نقص الموظفين بالنسبة لي أمر محبط الخدمات الإقليمية، على وجه التحديد تلك التي تركز عليها PNRR أكثر من غيرها. على وجه الخصوص ، سيكون من الضروري إصلاح الطب المحلي لجعله أكثر جاذبية للأطباء الشباب.
إذا تمكنت شركات التأمين الخاصة من مد يد المساعدة على الجبهة المالية ، فمن الضروري أخيرًا فهم ما يجب فعله مع المنتج الخاص للخدمات. هل سيكون استثمار PNRR قادراً على تحويل وزن المنتج العام في المناطق التي يسيطر عليها عادةً الأفراد ، من خلال المستشفيات ومنازل المجتمع؟ من الممكن التفكير في طريقة جديدة لممارسة الطب الإقليمي ليس هذا هو العقود مع المهنيين المستقلين مثل الممارسين العامين الحاليين؟ ويخلص المرصد إلى أن هذه الأسئلة هي نفسها الأسئلة التي نسألها لأنفسنا منذ عشرين عامًا على الأقل وبدون إجابة مناسبة سيكون من الصعب رؤية ما سيحدث لـ NHS في المستقبل.
