Asuransi, perlindungan kesehatan, ulasan pengeluaran: siapa yang membayar?

Di antara masalah utama dan saat ini dari sistem kesehatan, dari keselamatan pasien dan risiko klinis berasal dari praktik medis dan layanan kesehatan kini telah melampaui tingkat keberlanjutan dan akan sangat diperlukan untuk segera menemukan "rekonsiliasi" antara hal-hal yang telah ditetapkan oleh Giuseppe De Rita, Presiden Censis. “beberapa tanggung jawab”: tanggung jawab dokter dan struktur kesehatan publik dan swasta, perusahaan asuransi dalam menanggung transfer risiko, tanggung jawab untuk melindungi keselamatan pasien yang dijamin oleh konstitusi, undang-undang dan undang-undang yang terlalu sering mendelegasikan interpretasi situasi individu dengan hasil dari tidak menjamin koherensi dan homogenitas penilaian dan menjauhkan dari penelitian dan adopsi standar keselamatan bersama - sebagaimana ditegaskan oleh campur tangan Dr. Blaiotta, Hakim dari Bagian IV Pengadilan Kasasi yang kompeten -, tanggung jawab pengacara dalam pembelaan yang adil atas kasus nyata malpraktek medis, tanggung jawab perusahaan asuransi.

Sejak Studi Harvard tahun 1984 bahwa kesadaran akan tingginya insiden kerusakan dan risiko klinis akibat rawat inap, dikonfirmasi oleh " terbaru "Berbuat salah adalah manusiawi: membangun sistem kesehatan yang aman” tahun 1999, dan perkembangan selanjutnya, tentang kesalahan medis di Amerika Serikat. Jelas bahwa kompleksitas praktik medis dan pengelolaan fasilitas kesehatan berarti bahwa faktor individu dan organisasi, tanggung jawab langsung dan/atau tidak langsung dari operator perawatan kesehatan dapat tumpang tindih dalam kesalahan, tetapi beberapa kejadian dapat menyebabkan kerusakan bahkan dengan adanya ketekunan maksimum. dari petugas kesehatan, atau bahkan terjadi dalam upaya untuk menyelamatkan nyawa dalam intervensi dengan probabilitas keberhasilan yang kecil. Selain itu, harus diperhatikan bahwa jaminan keselamatan pasien dalam struktur rumah sakit tidak hanya mengacu pada pelayanan tertentu, tetapi berkisar dari infeksi nosokomial, yaitu infeksi rumah sakit, yang masih merupakan persentase klaim yang tinggi untuk berfungsinya dan penggunaan alat kesehatan dan setiap teknologi medis, dari "siklus obat" dari resep ke administrasi hingga penggunaan bahan habis pakai, hingga aspek yang lebih sederhana namun terkadang sama berbahayanya, seperti, misalnya, sebuah air terjun.

Seperti yang dapat dilihat, manajemen risiko dalam perawatan kesehatan mencakup banyak aspek dan beragam aspek dari realitas kompleks yang, memang demikian dalam literatur ilmiah internasional, evaluasinya, di berbagai bidang di mana ia telah berkembang yang juga mencakup Penilaian Teknologi Kesehatan, meluas ke implikasi ekonomi, sosial dan etika pada tingkat mikro, struktur kesehatan, dan makro, sistem kesehatan, memberikan indikasi untuk pilihan kebijakan kesehatan yang terinformasi sehubungan dengan tujuan.

Demikian juga fakta yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir a peningkatan klaim malpraktik medis di Italia, tetapi juga misalnya di Jerman dan negara Mediterania lainnya, antara 200% dan 500%. Kurang, tapi masih signifikan, di Inggris Raya dan Swedia dengan lebih dari 50%.
Demikian pula, nilai rata-rata kompensasi terus meningkat, mencapai dari 34.000 pengaduan, yaitu 1,5 per tempat tidur, rata-rata €28.000 yang setara dengan sekitar €2.700 per tempat tidur dan sekitar €4.700 per dokter. Tidak hanya itu, biaya administrasi rata-rata dari setiap gugatan yang berlangsung beberapa tahun adalah €26.000.
Data tersebut dikutip oleh Wakil Presiden ANIA, Maria Bianca Farina, dalam sambutannya.

Penyebab fenomena ini telah diidentifikasi oleh Aldo Minucci, Presiden Ania di:

1) memutuskan peningkatan jumlah kompensasi yang diakui oleh pengadilan, khususnya untuk kerusakan non-uang;
2) perluasan hak dan kasus yang harus dikompensasi oleh yurisprudensi;
3) perhatian yang lebih besar dari pasien terhadap kualitas dan hasil perawatan yang diterimasebagian disukai oleh beberapa penyedia layanan perlindungan korban.

Mereka harus ditambahkan sebagai dengan-penyebab, seperti yang ditunjukkan De Rita, perubahan faktor budaya berikut:

a) hubungan yang dibantu dokter - ed yang merupakan hubungan kontraktual - yang sekarang didasarkan, tidak seperti di masa lalu, pada kepercayaan yang dapat dibatalkan;
b) hubungan orang/bantuan terhadap kesehatannya sendiri yang sering memperoleh informasi juga di Internet sampai pada self-diagnosis dan self-prescription;
c) hubungan warga negara dengan identitasnya sendiri dan orang yang telah berpindah dari aspek kualitatif murni ke perkiraan kuantitatif;

Tindakan gabungan dari unsur-unsur yang disebutkan di atas telah menyebabkan, selama beberapa tahun dan apa yang diketahui orang dalam:

1) ke a rasio klaim/premi cakupan risiko yang tidak berkelanjutan, yang pada tahun 2010 sama dengan 142% untuk tanggung jawab perdata dokter dan 159% untuk fasilitas kesehatan (di mana hakim sebaiknya menghubungkan kewajiban membayar kompensasi). Data tahun 2002 dilaporkan dalam presentasi Maria Bianca Farina yang dapat diunduh dari link di bagian bawah artikel ini;
2) untuk difusi dari "fenomena yang disebut" pengobatan defensif " yang menentukan resep tes diagnostik yang tidak tepat dengan tujuan semata-mata untuk menghindari tanggung jawab perdata, dengan konsekuensi serius baik pada kesehatan warga negara maupun pada peningkatan daftar tunggu dan biaya yang ditanggung oleh perusahaan perawatan kesehatan", sebagaimana dinyatakan dalam Keputusan Balduzzi.

Menurut Presiden ANIA Aldo Minucci langkah-langkah yang ada untuk mengurangi risiko malpraktik medis, membatasi tingkat biaya dan meningkatkan ketersediaan pertanggungan asuransi, dan ini adalah:

- pembentukan badan independen yang mendeteksi dan menganalisis kesalahan medis dan apa yang disebut "hampir kesalahan" secara sukarela disorot oleh para profesional kesehatan. Berdasarkan data dan informasi yang diterima, badan independen dapat menyusun rekomendasi, pedoman dan “proses standar” untuk menghindari kesalahan yang paling sering terjadi; 

– pencantuman sosok manajer risiko di semua struktur yang menyediakan layanan kesehatan; 

– pengembangan proses pelatihan bagi dokter dan profesional kesehatan untuk pencegahan kasus malpraktik dan untuk meminimalkan kemungkinan kerugian, serta perumusan standar komunikasi yang tepat antara dokter dan pasien untuk menjamin informasi yang benar tentang risiko intervensi kesehatan; 

– pembentukan dana publik, yang mencakup jenis risiko yang tidak dapat diasuransikan atau sulit diasuransikan di pasar asuransi nasional dan internasional (misalnya, infeksi yang meluas, kategori profesional berisiko tinggi, risiko "terkalibrasi").
Serangkaian tindakan berguna kedua melibatkan perubahan pada sistem hukum saat ini dan masalah: 

– tinjauan konsep tanggung jawab, misalnya, melalui ketentuan protokol perilaku medis-kesehatan yang, jika diikuti dengan benar, membebaskan operator dari tanggung jawab; 

– standarisasi kriteria penilaian kerusakan dengan diperkenalkannya tabel penilaian kerusakan biologis dan definisi batasan untuk kerusakan non-uang; 

– penahanan jalan lain untuk keadilan biasa melalui mekanisme penyelesaian sengketa alternatif atau keputusasaan dari permintaan tidak berdasar. 

Dengan mengacu keputusan hukum 13 September 2012, n. 158 dikoordinasikan dengan undang-undang konversi 8 November 2012, n. 189 dan dimuat dalam Jurnal Resmi 10 November 2012, no. 263, yang disebut Dekrit Balduzzi, "bersaksi tentang kesediaan pembuat undang-undang untuk mengatasi masalah malpraktik medis dan dalam pengertian ini merupakan sinyal penting"

“Undang-undang tersebut memiliki aspek positif tetapi – lanjut Minucci – tidak memuat ketentuan yang dapat secara efektif memengaruhi biaya kompensasi, sebuah elemen yang menjadi dasar kenaikan harga pertanggungan asuransi.”

Membaca secara rinci aturan utama yang diatur dalam teks undang-undang tersebut, Minucci mengamati hal berikut:

"a) pembebasan dari tanggung jawab pidana dalam hal kepatuhan terhadap "praktik terbaik"
Menurut seni. 3 ayat 1 dari teks yang bersangkutan, dokter yang - dalam aktivitasnya - mematuhi pedoman dan praktik baik yang diakreditasi oleh komunitas ilmiah tidak bertanggung jawab secara pidana atas kelalaian ringan. Undang-undang menentukan bahwa, dalam kasus seperti itu, kewajiban berdasarkan Art. 2043 dari kitab undang-undang perdata, tetapi hakim, juga dalam menentukan ganti rugi, memperhatikan perbuatan itu dengan sepatutnya.

Sebagai akibat dari ketentuan ini, sementara penerapan pedoman dan praktik baik yang diakreditasi oleh komunitas ilmiah mensyaratkan pengecualian pengecualian tanggung jawab pidana untuk kelalaian ringan, pada tingkat perdata - satu-satunya yang terkait dengan operasi pertanggungan asuransi - di sisi lain, tidak ada perubahan substansial yang dibuat pada profil tanggung jawab profesional perawatan kesehatan saat ini dengan akibat konsekuensi pada invarian biaya kompensasi.

b) adopsi langkah-langkah manajemen risiko

Seni. 3bis menetapkan bahwa perusahaan perawatan kesehatan mempelajari dan mengadopsi langkah-langkah untuk mengelola risiko, mencegah litigasi, dan mengurangi biaya asuransi.
Ketentuan itu sendiri positif, karena bertujuan untuk menyebarluaskan alat dan prosedur manajemen risiko, yang diperlukan untuk pengendalian risiko yang lebih besar - oleh karena itu biaya - yang terkait dengan kinerja kegiatan perawatan kesehatan. Namun, pasal tersebut menyatakan bahwa semua ini akan terjadi "tanpa beban baru atau beban yang lebih besar pada keuangan publik".

Kami khawatir bahwa hal ini secara substansial melemahkan ruang lingkup ketentuan tersebut. Nyatanya, sulit membayangkan bahwa aktivitas manajemen risiko yang ketat dapat dilakukan tanpa sumber daya dan investasi yang memadai. Kami menyadari kendala keuangan publik saat ini tetapi, mungkin, legislator, dengan tujuan menangani masalah yang serius dan kompleks, seharusnya melakukan upaya yang lebih besar, mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk jenis kegiatan ini.

c) dana khusus, tabel, rezim bonus/malus

Paragraf 2 Seni. Terakhir, Pasal 3 menetapkan penerbitan – sebelum 30 Juni 2013 – melalui Keputusan Presiden Republik, serangkaian tindakan, termasuk:

pembentukan Dana khusus yang menjamin perlindungan asuransi yang sesuai untuk profesional kesehatan berdasarkan kategori risiko profesional yang ditetapkan. Prinsip yang mendasari perkiraan dapat dibagi: di mana risiko mencapai tingkat yang sangat tinggi, aktivitas perusahaan asuransi swasta menghadapi batas yang tepat dan, oleh karena itu, intervensi negara diperlukan."

Namun, Minucci yakin bahwa metode pembiayaan Dana yang ditetapkan oleh undang-undang tidak dapat dibagi dan mengatakan:

“- di satu sisi, pada kenyataannya, diperkirakan bahwa IMF diberi makan oleh kontribusi dari para profesional yang secara tegas memintanya, sampai batas yang ditentukan dalam perjanjian perundingan bersama. Di sisi lain, dari kontribusi lebih lanjut yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi, dalam jumlah tidak melebihi 4% dari premi yang dikumpulkan untuk risiko medis-profesional yang tentunya akan berdampak pada biaya polis asuransi. Namun menurut pendapat kami, Dana tersebut harus dibiayai sebagian oleh dokter dan sebagian oleh mereka yang mendapat manfaat dari layanan kesehatan tertentu dengan cara yang serupa dengan apa yang disediakan untuk iuran jaminan sosial yang dibebankan pada biaya beberapa kategori profesional; aplikasi dari tabel Kode Asuransi tentang tanggung jawab motorik untuk kompensasi atas kerusakan biologis akibat pelaksanaan profesi kesehatan. Juga dalam hal ini, langkah menuju standarisasi kompensasi yang lebih besar adalah positif, tetapi kita harus ingat bahwa risiko keterlambatan pemberlakuan undang-undang aplikasi sekunder sangat tinggi. Nyatanya, kami masih menunggu publikasi – tujuh tahun setelah prediksi mereka – tabel cedera serius di sektor liabilitas motor; 

Terakhir, kontrak asuransi harus memuat klausul bonus/malus, yaitu kenaikan atau penurunan premi sehubungan dengan terjadi atau tidaknya klaim. Bahkan ketentuan ini tampaknya terbuka untuk dikritik mengingat perusahaan telah menetapkan praktik penjaminan dan harga mereka juga berdasarkan jumlah klaim pemegang polis. Namun, itu adalah tindakan yang mengganggu kebebasan pasokan oleh perusahaan dan, oleh karena itu, sebaiknya diserahkan kepada tindakan bebas kekuatan pasar."

Yang terpenting justru penampilan keberlanjutan ekonomi keseimbangan antara hak warga negara atas jaminan keselamatan dalam perlindungan kesehatan dan persyaratan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang, agar dapat dilakukan sesuai dengan protokol yang paling sesuai untuk menjamin keselamatan tersebut, perlu menyesuaikan investasi dalam kualitas, pelatihan, teknologi. Investasi yang dilihat dari tinjauan pengeluaran baru-baru ini tampaknya sulit diterapkan kecuali sumber daya yang digunakan secara kurang efisien "dibebaskan" dari anggaran saat ini: suatu tindakan implementasi yang kompleks yang diperlukan. Tidak ada alternatif, jika tidak kita akan membayar seluruh tagihan sekali lagi sebagai warga negara baik secara ekonomi maupun dalam perlindungan kesehatan yang efektif.

Sebagaimana digarisbawahi dengan benar oleh ANIA, yang dirangkum dalam kata-kata Wakil Presiden Farina, solusi hanya dapat ditemukan dengan kontribusi semua pemangku kepentingan di dunia perawatan kesehatan: operator layanan kesehatan dalam berbagai kapasitas, sistem hukum/peradilan, warga negara. asosiasi, industri asuransi dan negara/legislator termasuk Kementerian Kesehatan. Diharapkan meja kerja yang disusun demikian dapat segera memberikan hasil yang konkrit.

Lampiran: Pidato Presiden ANIA – Aldo Minucci http://www.ania.it/