So würden sich die Italiener das Gesundheitswesen wünschen: eine Analyse der Beobachtungsstelle für öffentliche Finanzen zur Ipsos-Umfrage

Die Pandemie hat alle Löcher in der Welt offengelegt Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Darüber hinaus machte er auch auf mögliche Reformen aufmerksam. Dann nichts mehr. Trotz der Einführung des Nationaler Wiederherstellungs- und Resilienzplan (PNRR) sind die Reformen des NHS aus der öffentlichen Diskussion verschwunden und bleiben in der Ecke. Doch Mission 6 des PNRR gestaltet den NHS der Zukunft neu, beispielsweise durch die Einführung von Gemeinschaftsheimen und Krankenhäusern, die genau dem Zweck dienen, eine territoriale Gesundheitsversorgung aufzubauen; Daher sollte das Thema wieder in den Mittelpunkt der öffentlichen Debatte rücken.

Doch welche Reformen braucht der NHS wirklich? Welche Einstellung haben Italiener zum NHS? Sind diese Wahrnehmungen richtig? Welche Gesundheitsversorgung wünschen sie sich für die Zukunft? Dies sind die Fragen, die dieBeobachtungsstelle für italienische öffentliche Konten unter der Leitung von Giampaolo Galli, ausgehend von den Ergebnissen einer Umfrage, die speziell von Ipsos für Laboratorio Futuro durchgeführt wurde, in seiner Analyse „Die Dilemmata des gegenwärtigen und zukünftigen Nationalen Gesundheitsdienstes„. Bevor wir jedoch in die Zukunft blicken, um die heutigen Probleme zu verstehen und die Entscheidungen zu treffen, die wir treffen sollten, ist es für die Beobachtungsstelle angebracht – schreiben Massimo Bordignon und Gilberto Turati –, die Gründe für einige Entscheidungen zu rekonstruieren, die in der Vergangenheit getroffen wurden und andere, die immer verschoben wurden.

Die Wahrnehmungen der Bürger und die Realität des NHS

Während der Pandemie wurde viel über die „Definanzierung“ der öffentlichen Gesundheit gesprochen, insbesondere die Kontroverse um die angeblichen 37 Milliarden, die die Regierungen im Jahrzehnt 2010–2019 dem NHS entzogen haben, ist wohlbekannt, so sehr, dass vielleicht mehr als ein Italiener das denkt Das Gesundheitssystem wurde zunehmend zusammengebrochen und die öffentlichen Gesundheitsausgaben wurden auf ein Minimum reduziert. Doch wie haben sich die öffentlichen Gesundheitsausgaben im Laufe der Jahre entwickelt?

Öffentliche Gesundheitsausgaben

Abbildung 1 zeigt die Entwicklung von öffentliche Gesundheitsausgaben pro Kopf, also wie viel die öffentliche Verwaltung im Durchschnitt für jeden Italiener ausgibt, auch für Kinder. Wie man sehen kann, sind die Ausgaben seit 1995 sowohl real (dh inflationsbereinigt) als auch nominal gestiegen. Dies galt zumindest bis zur Finanzkrise von 2008, als die aufeinander folgenden Regierungen versuchten, das Land in einem sehr schwierigen makroökonomischen Umfeld, in dem einerseits das BIP mit den Krisen stark sinkt, zu einer Stabilisierung der Ausgaben zu bewegen Andererseits gelingt es dem Wirtschaftswachstum nach den Krisen nicht, den verlorenen Boden wieder aufzuholen. Von 2000 bis 2019 war die Die nominalen Ausgaben sind gestiegen von 1.179 auf 1.904 Euro pro Kopf (+61 %), das real (basierend auf Preisen von 2015) von 1.547 auf 1.856 Euro pro Kopf (+20 %).

Die Qualität der angebotenen Dienstleistung

Auf Wunsch des Observatoriums befragte Ipsos eine Stichprobe von Italienern, aus denen eine falsche Wahrnehmung hervorgeht, insbesondere bei älteren Menschen und (Überraschung) bei gebildeteren Personen. Aber warum? Nach Angaben des Observatoriums könnte diese Wahrnehmung davon abhängen Qualität der angebotenen Dienstleistungen. Die italienische Bevölkerung ist in den letzten 20 Jahren stark gealtert und die älteren Gruppen sind auch diejenigen, die am meisten Gesundheitsdienstleistungen benötigen.

Aber Qualität ist ein komplexes Konzept, das umso mehr im Gesundheitssektor zu definieren ist. daher schwierig zu messen. Ein häufig verwendeter Indikator ist das Ergebnis der „LEA-Überwachung„: eine Reihe von Indikatoren (hauptsächlich Struktur und Prozess), die darauf abzielen, die Einhaltung der wesentlichen Unterstützungsniveaus in den italienischen Regionen zu verstehen. Und von 2012 bis 2019 (dem Jahr vor Covid) verbesserte sich der „LEA-Score“ in allen Regionen mit ordentlichem Statut deutlich, mit Ausnahme von Kalabrien (das einen Rückgang von 133 auf 125 verzeichnete) und in allen Regionen mit Sonderstatut. mit Ausnahme von Sardinien (für das seit 2017 Daten erhoben werden und das in drei Jahren einen Rückgang von 140 auf 111 verzeichnete). Aufgrund dieses Indikators wäre es daher nicht voreilig, auf die Qualität der Versorgung zu schließen hat sich verbessert in unserem Land eine Zahl, die im Gegensatz zur Wahrnehmung der meisten Italiener steht.

Gewöhnliche SSN-Finanzierung

Ein weiterer interessanter Aspekt zur Kontextualisierung der Ausgabenwahrnehmung besteht darin, darüber nachzudenken Finanzierung. Die Förderung erfolgt zwischen 2002 und 2010 aumentato nominal um 39 % und real um knapp 20 %. Ab 2010 beginnen die Fördermittel um etwa 1 Milliarde Euro pro Jahr zu wachsen, mit Ausnahme des Jahres 2013 (auch aufgrund der wirtschaftlichen Rezession von 2012). Mit der Pandemie steigen die dem NHS zugewiesenen Mittel dann noch weiter an: Im Jahr 2020 werden sie 120 Milliarden Euro erreichen.

Und wie ist die Wahrnehmung der Italiener? 49 % der Befragten gaben an, dass die Finanzierung der öffentlichen Gesundheit vor der Corona-Krise stetig gesunken sei, 32 % stimmen weder zu noch nicht zu und nur 6 % stimmen nicht zu. Auch in diesem Fall steigt der Anteil derjenigen, die eher oder voll und ganz zustimmen, mit zunehmendem Alter und erreicht 60 % in der Altersgruppe der 55- bis 64-Jährigen. Und selbst hier sind es die Gebildeteren, die die am stärksten verzerrte Wahrnehmung haben.

Der europäische Vergleich

Auf europäischer Ebene, Frankreich e Deutschland Wir geben im gesamten Zeitraum von 1988 bis 2020 mehr aus als unser Land. Ein weiterer interessanter Vergleich ist mit dem Vereinigtes Königreich, die bis zum Beginn des neuen Jahrtausends weniger ausgaben als wir und uns dann übertrafen, indem sie im Jahr vor Corona 25 % mehr ausgaben als wir. Wie für die SpanienDa das Gesundheitssystem unserem am nächsten kommt, waren die Ausgaben schon immer niedriger als bei uns. Sowie für die Griechenland. Die Schlussfolgerung ist, dass das Ausgabenniveau des NHS höher ist als das der Mittelmeerländer, aber auch, dass Italien mit den Krisenjahren in der zweiten Hälfte des Jahrzehnts 2000-2010 wirtschaftlich an Position verloren hat stärkere Länder und mit besserer Staatsfinanzen wie Frankreich und Deutschland.

Was denken die Italiener darüber? Jeder zweite Italiener ist der Meinung, dass unser Land weniger oder sogar deutlich weniger ausgibt als der europäische Durchschnitt. Übereinstimmend mit den anderen Antworten, auch im europäischen Vergleich, stellen wir eine Zunahme falscher Wahrnehmungen mit zunehmendem Alter fest: 51 % in der Altersgruppe der 55- bis 64-Jährigen. Diesmal sind es zwar die am wenigsten Gebildeten, die falsche Vorstellungen haben, auch wenn 43 % der Gebildeten der Meinung sind, dass Italien niedrigere Ausgaben als der europäische Durchschnitt hat.

Die produktive Struktur des SSN: vom Krankenhaus bis zum Territorium 

Diese Wahrnehmungen sind jedoch nicht gerade weit hergeholt. Die Hauptreferenz ist die Schließung er ist gut auch für die riduzione vom Gewicht von Krankenhausdirektoren. Tatsächlich wurden mehrere Krankenhäuser geschlossen (zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern waren es 1165 im Jahr 2010, wir erreichten 992 im Jahr 2019), obwohl wir in einigen Fällen eher von einer Umwandlung in Langzeitpflege- und Rehabilitationseinrichtungen sprechen sollten (die „Gemeinschaft“) Krankenhäuser“ des PNRR), und ja, das sind sie reduzierte Betten für Höhen. Es handelt sich um einen jahrzehntelangen Prozess, der nicht in direktem Zusammenhang mit den allen westlichen Ländern gemeinsamen Finanzierungs- und Gesundheitsausgaben gesehen werden darf Enthospitalisierung: der Versuch, Krankenhausaufenthalte zu begrenzen und durch territoriale Strukturen Leistungen anzubieten, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordern.

Aber warum die Produktionskapazität von Krankenhäusern reduzieren? Die Gründe sind nicht nur (oder hauptsächlich) a Kostenproblem. Als wesentlicher Faktor ist vor allem der Abbau der Krankenhausbetten zu verstehen Umstrukturierungsmaßnahme der Krankenhausdienstleistungsbranche, die in allen Gesundheitssystemen durchgeführt werden, um sie angemessener zu gestalten und damit die anzubietenden Dienstleistungen zu verbessern. Was jedoch passiert ist, ist, dass die Zahl der Krankenhausbetten zwar zurückgegangen ist, Krankenhauspersonal hat reduziert Die Investitionen in die territorialen Dienstleistungen fielen deutlich geringer aus als erwartet, was im letzteren Fall vor allem auf den starken Widerstand der Hausärzte zurückzuführen war, ihre Rolle an die Veränderungen in der Rolle des Krankenhauses anzupassen.

Wie nehmen die Italiener die Enthospitalisierung wahr? Auch hier sind die Wahrnehmungen verzerrt, allerdings weniger in Bezug auf Finanzierung und Ausgaben.

Die Rolle von Privatpersonen und Krankenhausversorgung

Die Ipsos-Umfrage versuchte, Wahrnehmungen zu untersuchen Rolle von Privatpersonen: Ungefähr jeder dritte Italiener ist der Meinung, dass der Privatsektor sowohl in der Krankenhaus- als auch in der Gebietsversorgung eine ziemlich oder deutlich größere Rolle spielt.

In Bezug auf die Krankenhauspflege Streng genommen ist die Produktion des Dienstes trotz der Enthospitalisierung weitgehend rückläufig in öffentlicher Hand. Natürlich sind die regionalen Unterschiede konsistent: Aber die Lombardei, die in der kollektiven Vorstellung der Region folgt, in der der Privatsektor triumphiert, liegt genau im nationalen Durchschnitt und wird sogar von der Emilia Romagna übertroffen. Die Extreme sind auf der einen Seite die Basilikata, wo der Privatsektor nahezu nicht existiert, und Kalabrien und Kampanien, wo der akkreditierte Privatsektor Marktanteile von über 30 % erreicht.

Dieses Bild hilft der Beobachtungsstelle, zwei Probleme zu klären: Erstens sind die Krankenhausdienstleistungen trotz der Enthospitalisierung immer noch größtenteils in öffentlicher Hand; Zweitens, wenn Krankenhausdienstleistungen den Sozialdiensten ähneln (Langzeitpflege) und sogar noch mehr, wenn der soziale Aspekt der Dienstleistung wichtiger ist als der Gesundheitsaspekt (Sozialeinrichtungen). Der Privatsektor spielt eine wichtige Rolle weil die Öffentlichkeit in der Vergangenheit darauf verzichtet hat, in die Erbringung der Dienstleistung einzugreifen. Darüber hinaus spielen auch Privatpersonen eine wichtige Rolle in der lokalen Gesundheitsversorgung, was wahrscheinlich auf die Koordinationsschwierigkeiten zurückzuführen ist, auf die die Reformmaßnahme im Hinblick auf lokale Dienstleistungen stößt.

Kurz gesagt, die Produktionsstrukturen sind vorhanden, aber es braucht jemanden, der sie verbindet und in ein Netzwerk von Diensten für Benutzer umwandelt. Es scheint unvermeidlich, diese Rolle mit Allgemeinmedizinern in Verbindung zu bringen, aber auch hier handelt es sich um private Fachkräfte.

Dilemmata für die Zukunft

Aber wie sieht die Zukunft des NHS nach Jahren erheblicher Immobilität aus? Die PNRR hat die Route klar angegeben. Allerdings bleiben einige große Dilemmata bestehen. Hier sind welche:

• Die erste ist die Frage Dezentralisierung. Die Mehrheit der Befragten befürwortet das aktuelle System II (dezentrale Lösung auf regionaler Ebene, wobei der Staat als Direktor die Spielregeln für alle Regionen festlegt). Es geht nur darum, dass es funktioniert. Interessant ist auch, dass jeder vierte Italiener in der Altersgruppe der 18- bis 24-Jährigen lieber ein privates Versicherungssystem parallel zum NHS hätte.

• Die zweite die Rolle der Krankenhäuser und lokale Betreuung. 54 % der Befragten entscheiden sich für eine Reform der lokalen Medizin, die darauf abzielt, eine Kategorie (Hausärzte) stärker in die Patientenversorgung einzubeziehen, die bisher den Status quo lieber energisch verteidigt.

• Eine letzte Frage betrifft die Rolle des private Krankenhäuser. Die Mehrheit der Befragten (43 %) verweist auf eine Angleichung privater Krankenhäuser an öffentliche Krankenhäuser, insbesondere im Bereich der Notaufnahme, um Zugang zu Finanzierung zu erhalten. Während 31 % (in der Altersgruppe der 55- bis 64-Jährigen) den Ausschluss des Privatsektors von der öffentlichen Finanzierung befürworten. Andererseits sind junge Menschen (40 % in der Altersgruppe der 18- bis 24-Jährigen) der Meinung, dass private Krankenhäuser sich auf eine qualitativ hochwertige Versorgung und innovative Wege konzentrieren sollten.

Die Szenarien

Was steht dem NHS also bevor? Das Observatorium wagt es Tre Scenari Wenn man bedenkt, dass sich die italienische Gesellschaft im Vergleich zu vor 40 Jahren stark verändert hat (insbesondere im Hinblick auf die Demografie und die Alterung der Bevölkerung). Diese Zahl bringt mindestens drei Konsequenzen mit sich: Die Nachfrage nach Langzeitpflegediensten wird zunehmen, Alter ist ein Synonym für Chronizität und die Zunahme der Chronizität ist der Hauptgrund für ein Umdenken in den Gesundheitssystemen. 

Institutioneller Rahmen

Beginnen wir mit der institutionellen Struktur des NHS: Das Gesundheitsmanagement bleibt gleich. Allerdings ist eine vollständige Umsetzung erforderlichArtikel 119 della Costituzione, um Ausgabenentscheidungen im Gesundheitsbereich denen der Finanzierung anzunähern und so die Verantwortung regionaler Entscheidungsträger zu erhöhen. Dies erfordert eine neue Diskussion darüber Ehrungen eigene, die Regionen zugeordnet werden können; Die wahrscheinliche künftige Abschaffung der IRAP (einer Steuer, die nach Abzug des Hauptbestandteils ihrer Steuerbemessungsgrundlage mittlerweile keinen rechtlichen Sinn mehr hat) könnte Anlass zu einer allgemeinen Überlegung bieten. Natürlich ohne zu verheimlichen, unabhängig vom Finanzierungsmodell, sowohl die administrativen Schwierigkeiten, die durch die Größenunterschiede zwischen den italienischen Regionen verursacht werden, als auch die Unterschiede im Einkommensniveau, die in jedem Fall die Aufrechterhaltung großer Transfers zugunsten der ärmsten Regionen erfordern. In diesem Rahmen findet die Diskussion über die Differenzierter Föderalismus, gemäß Art. 116 der Verfassung.

Ressourcen

In Hinsicht auf Ressourcenwird es schwierig sein, den Anstieg der Nachfrage mit den Finanzierungsschwierigkeiten in Einklang zu bringen. Unser NHS wird wie die anderen Sektoren der Sozialausgaben tatsächlich über ein Umlagesystem finanziert: Die Arbeitnehmer von heute zahlen Steuern und Sozialbeiträge, um die Erbringung von Dienstleistungen und die Zahlung von Transferleistungen an diejenigen zu finanzieren, die sie heute benötigen . Die Alterung der Bevölkerung erinnert uns daran, dass das Ungleichgewicht zwischen denen, die arbeiten (und bezahlen) und denen, die Dienstleistungen in Anspruch nehmen, nicht nur für die Renten relevant ist, sondern auch für andere Ausgabenbereiche, einschließlich des Gesundheitswesens, relevant ist, da die älteren Menschen (die dies tun). nicht arbeiten) sind die Hauptnutzer von Gesundheitsdiensten. Die Gleichung erfordert oder a tiefgreifende Revision des Steuersystems, um auch Einkommen und Vermögenswerte, die jetzt ganz oder teilweise von der Steuerlast ausgeschlossen sind, mit der Abgabe zu verknüpfen (z. B. durch Überprüfung der Verbrauchs- und Vermögensbesteuerung sowie der Vielzahl von Subventionsmechanismen, die im IRPEF und in den anderen Steuern bestehen). ) oder der Verzicht auf den Universalismus, also eines der Gründungsmerkmale des NHS. Die Alternative einer weiteren Erhöhung der Steuerlast auf Arbeitseinkommen, insbesondere Beschäftigung (84 % des Einkommens unterliegen derzeit der Irpef), erscheint angesichts der Tatsache, dass sie in Italien bereits sehr hoch ist (Steuer- und Abgabenbelastung der Arbeit), nicht realisierbar (einschließlich Steuern und Abgaben gehört zu den höchsten in Europa und liegt 6 Prozentpunkte über dem europäischen Durchschnitt) und führt bereits zu starken Verzerrungen, einschließlich einer geringen Nachfrage nach regulärer Arbeit.

Auf den Universalismus kann auf zwei Arten verzichtet werden: Entweder durch Reduzierung des Spielraums der öffentlichen Versicherung, der LEA, die jetzt durch die Verfassung garantiert ist; oder durch die Einführung eines größere Selektivität bei den angebotenen Dienstleistungen, indem entschieden wird, für welche Dienste und/oder für welche Kategorien von Bürgern der kostenlose öffentliche Dienst beibehalten werden soll und für welche stattdessen ein System einer stärkeren Kostenteilung eingeführt werden soll. In beiden Fällen muss darüber nachgedacht werden, welche Rolle private Versicherer spielen sollten, wobei zu berücksichtigen ist, dass der Prozess in Wirklichkeit bereits begonnen hat und stärker reguliert werden muss. Tatsächlich ist es zumindest seit den frühen Neunzigern so, dass das Thema Zusatzkrankenversicherung Es liegt auf dem Tisch: Es wurde jedoch kein ernsthafter Versuch unternommen, es zu diskutieren, was eine weitere Bestätigung der Schwierigkeiten bei der Reform des aktuellen NHS und der Entscheidung über seinen Weg darstellt. Aber die Knoten werden unweigerlich zum Schlafen nach Hause kommen.

Organisation

Soweit die organisatorische AspekteJede Beurteilung des „notwendigen“ Verhältnisses zwischen Betten und Bevölkerung kann nicht von der Integration der Rolle des Krankenhauses in die lokalen Strukturen getrennt werden. Der Weg wurde in diesem Fall vom PNRR bis mindestens 2026 verfolgt: Es gibt bereits einen Plan zum Bau von „Community Hospitals“ und „Community Houses“; In diesem Projekt müssen die Bewertungen zur angemessenen Ausstattung mit Krankenhausbetten eingefügt werden. Natürlich müssen die Betten dann durch die betriebsbereit gemacht werden dort tätigen Personals . Was das Gesundheitspersonal betrifft, ist wiederum auf der Grundlage der Daten des neuesten NHS-Jahrbuchs ein Anstieg bei der Zahl der Ärzte, vor allem aber bei der Zahl der Krankenpfleger zu verzeichnen, die wieder auf dem Niveau von vor zehn Jahren liegt. Das ist eine beruhigende Tatsache, während der Personalmangel für mich entmutigend ist Territorialdienste, genau diejenigen, auf die sich das PNRR am meisten konzentriert. Insbesondere wird es notwendig sein, die lokale Medizin zu reformieren, um sie für junge Ärzte attraktiver zu machen.

Wenn private Versicherungsunternehmen an der finanziellen Front mithelfen können, muss man endlich verstehen, was mit dem privaten Anbieter von Dienstleistungen geschehen soll. Wird die Investition des PNRR in der Lage sein, das Gewicht des öffentlichen Produzenten in Bereiche zu verlagern, die traditionell von Privatpersonen dominiert werden, durch Krankenhäuser und Gemeinschaftsheime? Es ist möglich, daran zu denken eine neue Art der Territorialmedizin das gilt nicht für Verträge mit Freiberuflern wie etwa derzeitigen Allgemeinärzten? Diese Fragen, so das Fazit des Observatoriums, sind die gleichen, die wir uns seit mindestens zwanzig Jahren stellen, und ohne eine angemessene Antwort wird es schwierig sein, zu erkennen, was aus dem NHS der Zukunft werden wird.