Pandemi telah mengungkap semua lubang di dunia Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tidak hanya itu, ia juga memperhatikan kemungkinan reformasi. Lalu, tidak lebih. Meskipun peluncuran Rencana Pemulihan dan Ketahanan Nasional (PNRR), reformasi NHS telah menghilang dari diskusi publik untuk tetap terkurung di sudut. Namun, Misi 6 PNRR mendesain ulang NHS masa depan, misalnya dengan memperkenalkan Rumah Komunitas dan Rumah Sakit justru untuk tujuan membangun kesehatan teritorial; oleh karena itu, masalah tersebut harus kembali menjadi pusat perdebatan publik.
Tapi reformasi apa yang benar-benar dibutuhkan NHS? Apa persepsi orang Italia tentang NHS? Apakah persepsi ini benar? Perawatan kesehatan apa yang mereka inginkan untuk masa depan? Ini adalah pertanyaan-pertanyaan yangObservatorium untuk Akun Publik Italia dipimpin oleh Giampaolo Galli, berawal dari hasil survei yang dilakukan secara khusus oleh Ipsos untuk Laboratorio Futuro, dalam analisisnya "Dilema Dinas Kesehatan Nasional saat ini dan masa depan“. Namun, sebelum melihat ke masa depan, untuk memahami masalah hari ini dan untuk mengidentifikasi pilihan yang harus kita buat, untuk Observatorium, adalah tepat - tulis Massimo Bordignon dan Gilberto Turati - untuk merekonstruksi alasan beberapa pilihan yang telah dibuat di masa lalu. dan lain-lain yang selalu ditunda.
Persepsi warga dan realitas NHS
Selama pandemi ada banyak pembicaraan tentang "definancing" kesehatan masyarakat, khususnya kontroversi seputar dugaan 37 miliar yang diambil dari NHS oleh pemerintah pada dekade 2010-2019 sudah diketahui dengan baik, sedemikian rupa sehingga mungkin lebih dari satu orang Italia berpikir demikian sistem kesehatan telah semakin hancur dan pengeluaran publik untuk kesehatan dikurangi seminimal mungkin. Tapi bagaimana pengeluaran kesehatan masyarakat berkembang selama bertahun-tahun?
Pengeluaran kesehatan masyarakat
Gambar 1 menunjukkan evolusi belanja kesehatan masyarakat per kapita, yaitu berapa banyak pengeluaran administrasi publik rata-rata untuk setiap orang Italia, termasuk anak-anak. Seperti dapat dilihat, sejak tahun 1995 pengeluaran telah tumbuh baik secara riil (yakni disesuaikan dengan inflasi) maupun nominal. Ini setidaknya sampai krisis keuangan tahun 2008, dengan upaya pemerintah yang telah berhasil satu sama lain untuk memimpin negara menstabilkan pengeluaran dalam kerangka ekonomi makro yang sangat sulit di mana, di satu sisi, PDB turun drastis akibat krisis. dan di sisi lain, pertumbuhan ekonomi setelah krisis gagal memulihkan landasan yang hilang. Dari tahun 2000 hingga 2019, the pengeluaran nominal meningkat dari 1.179 menjadi 1.904 euro per kapita (+61%), itu nyata (berdasarkan harga tahun 2015) dari 1.547 menjadi 1.856 euro per kapita (+20%).
Kualitas layanan yang ditawarkan
Atas permintaan Observatorium, Ipsos berkonsultasi dengan sampel orang Italia yang darinya muncul persepsi yang salah, terutama di kalangan orang tua dan (kejutan) di kalangan yang lebih berpendidikan. Tapi kenapa? Menurut Observatorium, persepsi ini bisa bergantung pada kualitas layanan yang ditawarkan. Penduduk Italia telah banyak menua dalam 20 tahun terakhir dan kelompok yang lebih tua juga yang paling membutuhkan pelayanan kesehatan.
Tetapi kualitas adalah konsep yang rumit untuk didefinisikan, terlebih lagi di sektor kesehatan; sehingga sulit diukur. Indikator yang sering digunakan adalah hasil dari “Pemantauan LEA”: serangkaian indikator (kebanyakan struktur dan proses) yang ditujukan untuk memahami kepatuhan terhadap Tingkat Bantuan Esensial di Wilayah Italia. Dan dari 2012 hingga 2019 (tahun pra-Covid), "skor LEA" meningkat secara signifikan di semua Daerah dengan Statuta Biasa, kecuali Calabria (yang turun dari 133 menjadi 125), dan di semua Daerah Statuta Khusus, kecuali Sardinia (yang datanya telah dikumpulkan sejak 2017 dan mengalami penurunan dari 140 menjadi 111 dalam tiga tahun). Atas dasar indikator ini, oleh karena itu tidak akan terburu-buru untuk menyimpulkan kualitas perawatan telah membaik di negara kita, sosok yang kontras dengan persepsi kebanyakan orang Italia.
Pembiayaan SSN biasa
Aspek lain yang menarik untuk mengontekstualisasikan persepsi pengeluaran adalah untuk dipikirkan pembiayaan. Antara tahun 2002 dan 2010, pendanaannya adalah ditingkatkan secara nominal sebesar 39% dan secara riil hanya di bawah 20%. Pada tahun 2010, pendanaan mulai tumbuh sekitar 1 miliar euro per tahun, kecuali tahun 2013 (juga karena resesi ekonomi tahun 2012). Kemudian dengan pandemi, sumber daya yang berkomitmen untuk NHS semakin bertambah: untuk tahun 2020 akan mencapai 120 miliar euro.
Dan bagaimana persepsi orang Italia? Untuk 49% dana kesehatan masyarakat sebelum Covid terus menurun, 32% tidak setuju atau tidak setuju dan hanya 6% tidak setuju. Juga dalam hal ini, persentase mereka yang cukup atau sangat setuju tumbuh seiring bertambahnya usia, mencapai 60% untuk kelompok usia 55-64 tahun. Dan bahkan di sini orang yang lebih berpendidikan memiliki persepsi yang paling menyimpang.
Perbandingan Eropa
Di tingkat Eropa, Perancis e Jerman menghabiskan lebih banyak dari negara kita selama periode 1988 hingga 2020. Perbandingan lain yang menarik adalah dengan Inggris, yang menghabiskan lebih sedikit dari kita hingga awal milenium baru dan kemudian melampaui kita, menghabiskan 25% lebih banyak dari kita di tahun sebelum Covid. Adapun Spanyol, yang memiliki sistem kesehatan paling dekat dengan kita, pengeluarannya selalu lebih rendah dari kita. Serta untuk Yunani. Kesimpulannya adalah bahwa tingkat pengeluaran untuk NHS lebih tinggi daripada negara-negara Mediterania, tetapi juga dengan tahun-tahun krisis di paruh kedua dekade 2000-2010, Italia telah kehilangan posisi vis-à-vis ekonomi. negara yang lebih kuat dan dengan keuangan publik dalam kondisi yang lebih baik, seperti Prancis dan Jerman.
Apa pendapat orang Italia tentang itu? Satu dari dua orang Italia berpikir bahwa negara kita membelanjakan lebih sedikit atau bahkan jauh lebih sedikit daripada rata-rata orang Eropa. Secara konsisten dengan jawaban lain, juga untuk perbandingan Eropa, kami mencatat peningkatan persepsi yang salah dengan usia: 51% pada kelompok usia 55-64 tahun. Sementara kali ini yang paling tidak berpendidikan memiliki persepsi yang salah, bahkan jika 43% dari yang paling berpendidikan berpikir bahwa Italia memiliki pengeluaran yang lebih rendah daripada rata-rata orang Eropa.
Struktur produktif SSN: dari rumah sakit ke wilayah
Namun, persepsi ini tidak terlalu dibuat-buat. Referensi utamanya adalah chiusura dan pengurangan dari berat kepala rumah sakit. Faktanya, beberapa rumah sakit telah ditutup (antara pemerintah dan swasta ada 1165 pada tahun 2010, kami mencapai 992 pada tahun 2019), meskipun dalam beberapa kasus daripada penutupan kita harus berbicara tentang konversi kembali menjadi fasilitas perawatan dan rehabilitasi jangka panjang ("Komunitas rumah sakit" dari PNRR), dan ya mereka tempat tidur berkurang untuk tiga kali lipat. Ini adalah proses yang telah berlangsung selama beberapa dekade, yang tidak boleh dibaca dalam hubungan langsung dengan pembiayaan dan pengeluaran kesehatan, yang umum terjadi di semua negara Barat, yang disebut dengan de-hospitalisasi: upaya untuk membatasi masa tinggal di rumah sakit dan menawarkan layanan yang tidak memerlukan rawat inap melalui struktur teritorial.
Tapi mengapa mengurangi kapasitas produksi rumah sakit? Alasannya tidak hanya (atau terutama) a masalah biaya. Pengurangan tempat tidur rumah sakit terutama harus dibaca sebagai yang utama operasi restrukturisasi industri layanan rumah sakit, dilakukan di semua sistem kesehatan, untuk membuatnya lebih sesuai dan oleh karena itu untuk meningkatkan layanan yang akan ditawarkan. Apa yang terjadi bagaimanapun adalah bahwa sementara jumlah tempat tidur rumah sakit telah menurun, staf rumah sakit Ya dikurangi jauh lebih sedikit dan investasi dalam layanan teritorial kurang dari yang diharapkan, dalam kasus terakhir terutama karena penolakan kuat dari dokter umum untuk menyesuaikan peran mereka dengan perubahan peran rumah sakit.
Apa persepsi orang Italia tentang de-hospitalisasi? Lagi-lagi persepsi miring, tetapi kurang begitu sehubungan dengan pendanaan dan pengeluaran.
Peran individu swasta dan perawatan rumah sakit
Survei Ipsos mencoba menyelidiki persepsi tentang peran individu pribadi: sekitar satu dari tiga orang Italia berpendapat bahwa sektor swasta memainkan peran yang cukup atau jelas lebih besar baik dalam perawatan rumah sakit maupun teritorial.
Mengenai perawatan rumah sakit tegasnya, meskipun de-hospitalisasi, produksi layanan sebagian besar di tangan publik. Tentu saja variasi regionalnya konsisten: tetapi Lombardy, yang dalam imajinasi kolektif mengikuti wilayah di mana sektor swasta berjaya, persis di atas rata-rata nasional, bahkan dilampaui oleh Emilia Romagna. Ekstrem diwakili oleh Basilicata di satu sisi, di mana sektor swasta hampir tidak ada, dan oleh Calabria dan Campania, di mana sektor swasta terakreditasi mencapai pangsa pasar lebih dari 30%.
Gambaran ini membantu mengklarifikasi dua masalah untuk Observatorium: pertama, terlepas dari rawat inap, layanan rumah sakit sebagian besar masih berada di tangan publik; kedua, dimana pelayanan rumah sakit mirip dengan pelayanan sosial (perawatan jangka panjang) dan terlebih lagi dimana aspek sosial dari pelayanan tersebut lebih menonjol dibandingkan pelayanan kesehatan (welfare residences), maka sektor swasta memegang peranan penting karena masyarakat secara historis menolak untuk campur tangan dalam produksi layanan. Selain itu, individu swasta juga memainkan peran penting dalam layanan kesehatan lokal dan ini mungkin mencerminkan kesulitan koordinasi yang dihadapi tindakan reformasi dalam hal layanan lokal.
Singkatnya, struktur produksi ada tetapi seseorang diperlukan untuk menghubungkannya dan mengubahnya menjadi jaringan layanan bagi pengguna. Tampaknya tidak dapat dihindari untuk mengaitkan peran ini dengan dokter umum, tetapi sekali lagi ini adalah profesional swasta.
Dilema untuk masa depan
Tapi bagaimana masa depan NHS setelah bertahun-tahun tidak bergerak? PNRR sudah jelas menunjukkan rutenya. Namun, beberapa dilema utama tetap ada. Inilah yang mana:
- Yang pertama adalah pertanyaan tentang desentralisasi. Mayoritas dari mereka yang diwawancarai mendukung sistem II saat ini (solusi terdesentralisasi di tingkat daerah, dengan negara sebagai direktur yang menetapkan aturan main untuk semua daerah). Ini hanya tentang membuatnya bekerja. Menarik juga untuk dicatat bahwa satu dari empat orang Italia dalam kelompok usia 18-24 lebih suka memiliki sistem asuransi swasta yang sejajar dengan NHS.
- Yang kedua peran rumah sakit dan perawatan lokal. 54% dari mereka yang diwawancarai memilih reformasi pengobatan lokal yang bertujuan untuk melibatkan lebih banyak dalam perawatan pasien kategori (dokter umum) yang sejauh ini lebih suka mempertahankan status quo dengan gigih.
- Pertanyaan terakhir menyangkut peran dari rumah sakit swasta. Mayoritas dari mereka yang diwawancarai (43%) menunjuk pada keselarasan rumah sakit swasta dengan rumah sakit umum, terutama di bagian depan Departemen Darurat, untuk akses pendanaan. Sementara 31% (pada kelompok usia 55-64 tahun) percaya pada pengecualian sektor swasta dari pendanaan publik. Di sisi lain, kaum muda (40% dalam kelompok usia 18-24) percaya bahwa rumah sakit swasta harus berfokus pada perawatan berkualitas dan jalur inovatif.
Skenario
Jadi apa yang menanti NHS? Observatorium berani tre skenario mengingat dibandingkan dengan 40 tahun yang lalu, masyarakat Italia telah banyak berubah (terutama dari segi demografi dan penuaan penduduk). Angka ini membawa setidaknya tiga konsekuensi: permintaan untuk layanan perawatan jangka panjang akan meningkat, penuaan adalah sinonim dari kronisitas dan peningkatan kronisitas adalah alasan utama yang mendukung pemikiran ulang sistem kesehatan.
Pengaturan kelembagaan
Mari kita mulai dengan struktur kelembagaan NHS: manajemen layanan kesehatan akan tetap sama. Namun, perlu untuk sepenuhnya menerapkanpasal 119 UUD, mendekatkan keputusan pengeluaran di bidang kesehatan dengan keputusan pembiayaan, untuk meningkatkan tanggung jawab pengambil keputusan di daerah. Ini membutuhkan diskusi baru tentang upeti milik sendiri yang dapat dilimpahkan ke daerah; kemungkinan penghapusan IRAP di masa depan (pajak yang saat ini tidak memiliki arti yuridis, setelah dikurangi komponen utama dari basis kena pajaknya) dapat menawarkan kesempatan untuk refleksi umum. Tentu tanpa bersembunyi, apa pun model pembiayaannya, baik kesulitan administratif yang disebabkan oleh perbedaan dimensi antara wilayah Italia, dan perbedaan tingkat pendapatan, yang bagaimanapun juga membutuhkan pemeliharaan transfer besar untuk mendukung wilayah termiskin. Dalam kerangka inilah pembahasan tentang federalisme yang terdiferensiasi, berdasarkan seni. 116 Konstitusi.
Menyanggah
Di depan sumber, akan sulit untuk membuat peningkatan permintaan sesuai dengan kesulitan pembiayaan. NHS kami, seperti sektor pengeluaran sosial lainnya, sebenarnya dibiayai dengan sistem pay-as-you-go: pekerja saat ini membayar pajak dan kontribusi sosial untuk membiayai produksi layanan dan pembayaran transfer kepada mereka yang membutuhkannya hari ini. . Penuaan populasi mengingatkan kita bahwa ketidakseimbangan antara mereka yang bekerja (dan membayar) dan mereka yang menggunakan layanan tidak hanya relevan untuk pensiun, tetapi juga relevan untuk sektor pengeluaran lainnya, termasuk perawatan kesehatan, mengingat lansia (yang melakukan tidak bekerja) merupakan pengguna utama pelayanan kesehatan. Persamaan akan membutuhkan atau a revisi mendalam dari sistem pajak, sehingga juga mengasosiasikan pendapatan dan aset yang sekarang secara total atau sebagian dikecualikan dari beban pajak ke retribusi (misalnya dengan meninjau perpajakan konsumsi dan aset dan juga berbagai mekanisme subsidi yang ada di Irpef dan pajak lainnya ), atau penolakan universalisme, yaitu salah satu karakteristik pendiri NHS. Alternatif untuk lebih meningkatkan beban pajak atas penghasilan dari pekerjaan, khususnya pekerjaan (84% dari penghasilan yang saat ini dikenakan Irpef) tampaknya tidak layak, mengingat kenyataan bahwa di Italia sudah sangat tinggi (pajak atas tenaga kerja , termasuk pajak dan iuran, termasuk yang tertinggi di Eropa, 6 poin persentase lebih tinggi dari rata-rata Eropa) dan yang telah menimbulkan distorsi yang kuat, termasuk permintaan yang rendah untuk pekerjaan reguler.
Universalisme dapat ditinggalkan dengan dua cara: baik dengan mengurangi ruang asuransi publik, LEA sekarang dijamin oleh Konstitusi; atau dengan memperkenalkan salah satunya selektivitas yang lebih besar dalam layanan yang ditawarkan, memilih layanan mana dan/atau kategori warga negara mana yang mempertahankan layanan publik gratis dan sebagai gantinya memperkenalkan sistem pembagian biaya yang lebih besar. Dalam kedua kasus tersebut, perlu dipikirkan tentang peran yang harus dimainkan oleh perusahaan asuransi swasta, mengingat bahwa pada kenyataannya proses tersebut telah dimulai dan perlu diatur lebih lanjut. Setidaknya sejak awal tahun sembilan puluhan, sebenarnya, tema tersebut asuransi kesehatan tambahan itu ada di atas meja: namun, tidak ada upaya serius yang dilakukan untuk membahasnya, konfirmasi lebih lanjut tentang kesulitan mereformasi NHS saat ini dan memutuskan rutenya. Tapi simpul pasti akan pulang ke rumah untuk bertengger.
Organisasi
Adapun aspek organisasi, penilaian apa pun tentang hubungan "perlu" antara tempat tidur dan populasi tidak dapat dilepaskan dari integrasi peran rumah sakit dengan struktur lokal. Rutenya, dalam hal ini, sudah ditelusuri oleh PNRR setidaknya sampai tahun 2026: sudah ada rencana membangun “Rumah Sakit Masyarakat” dan “Rumah Masyarakat”; pada proyek inilah penilaian tentang tingkat kecukupan tempat tidur rumah sakit harus dimasukkan. Secara alami, tempat tidur kemudian harus dioperasikan melalui Pribadi. Sejauh menyangkut tenaga kesehatan, lagi-lagi berdasarkan data dari buku tahunan NHS terbaru, telah terjadi peningkatan jumlah dokter tetapi terutama jumlah perawat, yang telah kembali ke level sepuluh tahun yang lalu. Ini adalah fakta yang melegakan, sementara kurangnya personel untuk i mengecewakan layanan teritorial, tepatnya yang paling menjadi fokus PNRR. Secara khusus, perlu dilakukan reformasi pengobatan lokal, agar lebih menarik bagi dokter muda.
Jika perusahaan asuransi swasta dapat membantu di bidang keuangan, akhirnya perlu memahami apa yang harus dilakukan dengan produsen layanan swasta. Akankah investasi PNRR dapat menggeser bobot produsen publik di wilayah yang secara tradisional didominasi oleh individu swasta, melalui rumah sakit dan rumah komunitas? Itu mungkin untuk dipikirkan cara baru dalam melakukan pengobatan teritorial itu bukan kontrak dengan profesional independen seperti dokter umum saat ini? Pertanyaan-pertanyaan ini, Observatorium menyimpulkan, adalah pertanyaan yang sama yang telah kami tanyakan pada diri kami sendiri setidaknya selama dua puluh tahun dan tanpa jawaban yang memadai akan sulit untuk melihat apa yang akan terjadi dengan NHS di masa depan.
