Пандемия обнажила все дыры в Servizio Sanitario Nazionale (ССН). Мало того, он еще и обратил внимание на возможные реформы. Тогда ничего больше. Несмотря на запуск программы Национальный план восстановления и устойчивости (PNRR), реформы NHS исчезли из общественного обсуждения и остались в углу. Тем не менее, Миссия 6 PNRR меняет дизайн NHS будущего, например, путем введения общественных домов и больниц именно с целью создания территориального здравоохранения; поэтому этот вопрос должен вернуться в центр общественных дебатов.
Но какие реформы действительно нужны NHS? Каково отношение итальянцев к NHS? Верны ли эти представления? Какое медицинское обслуживание они хотели бы иметь в будущем? Это вопросы, которыеОбсерватория итальянских государственных счетов под руководством Джампаоло Галли, исходя из результатов опроса, проведенного Ipsos специально для Laboratorio Futuro, в своем анализе "Дилеммы настоящего и будущего Национальной службы здравоохранения“. Однако, прежде чем смотреть в будущее, чтобы понять сегодняшние проблемы и определить выбор, который мы должны сделать, для Обсерватории уместно, — пишут Массимо Бординьон и Жильберто Турати, — восстановить причины некоторых выборов, которые были сделаны в прошлом. и другие, которые всегда откладывались.
Восприятие граждан и реальность NHS
Во время пандемии было много разговоров о «дефинансировании» общественного здравоохранения, в частности хорошо известны споры вокруг предполагаемых 37 миллиардов, изъятых из NHS правительствами в десятилетие 2010-2019 гг., настолько, что, возможно, не один итальянец считает, что система здравоохранения постепенно разрушалась, а государственные расходы на здравоохранение сокращались до минимума. Но как изменились расходы на здравоохранение за эти годы?
Расходы на здравоохранение
На рис. 1 показана эволюция расходы на здравоохранение на душу населения, то есть сколько государственная администрация тратит в среднем на каждого итальянца, включая детей. Как видно, с 1995 г. расходы выросли как в реальном (т.е. с поправкой на инфляцию), так и в номинальном выражении. Так было, по крайней мере, до финансового кризиса 2008 года, когда правительства, возглавлявшие страну, последовательно пытались стабилизировать расходы в очень сложных макроэкономических условиях, в которых, с одной стороны, ВВП сильно падает из-за кризисов, а с другой другой другой, экономический рост после кризисов не может восстановить утраченные позиции. С 2000 по 2019 г. номинальные расходы выросли с 1.179 1.904 до 61 XNUMX евро на душу населения (+XNUMX%), что реальный (в ценах 2015 г.) с 1.547 до 1.856 евро на душу населения (+20%).
Качество предлагаемой услуги
По запросу Обсерватории Ipsos провел консультации с выборкой итальянцев, из которых вытекает ошибочное восприятие, особенно среди пожилых людей и (сюрприз) среди более образованных. Но почему? По данным Обсерватории, это восприятие может зависеть от качество предлагаемых услуг. Население Италии сильно постарело за последние 20 лет, и пожилые группы также больше всего нуждаются в медицинских услугах.
Но качество — это сложная концепция для определения, особенно в секторе здравоохранения; поэтому трудно измерить. Индикатор, который часто используется, является результатом «LEA-мониторинг”: ряд показателей (в основном структуры и процесса), направленных на понимание соблюдения основных уровней помощи в итальянских регионах. А с 2012 по 2019 год (год до пандемии) «оценка LEA» значительно улучшилась во всех регионах с обычным статусом, за исключением Калабрии (где рейтинг упал со 133 до 125), и во всех регионах с особым статусом. за исключением Сардинии (данные по которой собираются с 2017 года и за три года сократились со 140 до 111). Таким образом, на основе этого показателя не будет опрометчивым вывод о том, что качество медицинской помощи Улучшился в нашей стране цифра, контрастирующая с восприятием большинства итальянцев.
Обычное финансирование SSN
Еще одним интересным аспектом контекстуализации восприятия расходов является рассмотрение финансирование. В период с 2002 по 2010 год финансирование увеличенный в номинальном выражении на 39% и в реальном выражении чуть менее чем на 20%. С 2010 года финансирование начинает расти примерно на 1 млрд евро в год, за единственным исключением 2013 года (также из-за экономического спада 2012 года). Затем с пандемией ресурсы, выделенные NHS, вырастут еще больше: к 2020 году они достигнут 120 миллиардов евро.
А каково восприятие итальянцев? Для 49% финансирование общественного здравоохранения до Covid неуклонно снижалось, 32% ни согласны, ни не согласны, и только 6% не согласны. Также и в этом случае с возрастом растет процент полностью или полностью согласных, достигая 60% для возрастной группы 55-64 лет. И даже здесь более образованные имеют самые искаженные представления.
Европейское сравнение
На европейском уровне Франция e Germania тратят больше, чем наша страна за весь период с 1988 по 2020 год. Еще одно интересное сравнение — с Великобритания, которые тратили меньше нас до начала нового тысячелетия, а затем превзошли нас, потратив на 25% больше, чем мы, в доковидный год. Для Испания, которая имеет самую близкую к нашей систему здравоохранения, расходы всегда были ниже, чем у нас. А также для Греция. Делается вывод о том, что уровень расходов на ГСЗ выше, чем в странах Средиземноморья, но также и о том, что с годами кризиса во второй половине десятилетия 2000-2010 гг. Италия потеряла позиции по отношению к экономически более сильные страны с государственными финансами в лучшем состоянии, такие как Франция и Германия.
Что об этом думают итальянцы? Каждый второй итальянец считает, что наша страна тратит меньше или даже намного меньше, чем в среднем по Европе. В соответствии с другими ответами, в том числе для европейского сравнения, мы отмечаем увеличение ошибочных восприятий с возрастом: 51% в возрастной группе 55-64 лет. Хотя на этот раз ошибочное восприятие имеют наименее образованные, даже если 43% наиболее образованных считают, что в Италии расходы ниже, чем в среднем по Европе.
Производственная структура ССН: от стационара до территории
Тем не менее, эти представления не совсем надуманные. Основной ссылкой является закрытие и сокращение веса директора больниц. Фактически несколько больниц были закрыты (между государственными и частными их было 1165 в 2010 г., мы достигли 992 в 2019 г.), хотя в некоторых случаях вместо закрытия следует говорить о реконверсии в учреждения длительного ухода и реабилитации («Сообщество больницах" ПНРР), и да они есть уменьшенные кровати для высоких частот. Это процесс, продолжающийся десятилетиями, который не следует рассматривать в прямой связи с финансированием и расходами на здравоохранение, общими для всех западных стран, который носит название выписка из больницы: попытка ограничить пребывание в стационаре и предложить услуги, не требующие госпитализации, через территориальные структуры.
Но зачем сокращать производственные мощности больниц? Причинами являются не только (или главным образом) проблема стоимости. Сокращение больничных коек следует, прежде всего, рассматривать как основное операция по реструктуризации индустрии больничных услуг во всех системах здравоохранения, чтобы сделать их более подходящими и, следовательно, улучшить предлагаемые услуги. Однако произошло то, что, хотя количество больничных коек уменьшилось, больничный персонал есть сниженный намного меньше, и инвестиции в территориальные службы были меньше, чем ожидалось, в последнем случае прежде всего из-за сильного сопротивления врачей общей практики адаптации своей роли к изменениям роли больницы.
Как итальянцы относятся к дегоспитализации? Восприятие снова искажено, но в меньшей степени в отношении финансирования и расходов.
Роль частных лиц и стационарной помощи
В ходе опроса Ipsos была предпринята попытка изучить восприятие роль частных лиц: примерно каждый третий итальянец считает, что частный сектор играет более или менее важную роль как в стационарной, так и в территориальной помощи.
Что касается стационарное лечение строго говоря, несмотря на дегоспитализацию, производство услуги в значительной степени в публичных руках. Естественно, региональные различия существенны: но Ломбардия, которая в коллективном воображении следует за регионом, где торжествует частный сектор, находится точно на среднем уровне по стране, уступая даже Эмилии-Романье. Крайности представлены Базиликатой, с одной стороны, где частный сектор практически отсутствует, и Калабрией и Кампанией, где доля рынка аккредитованного частного сектора достигает более 30%.
Эта картина помогает прояснить для Обсерватории два вопроса: во-первых, несмотря на дегоспитализацию, больничные услуги по-прежнему в значительной степени находятся в руках государства; во-вторых, там, где больничные услуги аналогичны социальным услугам (долгосрочный уход) и даже больше, когда социальный аспект услуги более заметен, чем медицинский (социальные дома), частный сектор играет важную роль потому что общественность исторически отказывалась вмешиваться в производство услуги. Кроме того, частные лица также играют важную роль в местном здравоохранении, и это, вероятно, отражает трудности координации, с которыми сталкиваются действия по реформированию местных служб.
Короче говоря, производственные структуры есть, но нужен кто-то, кто свяжет их и превратит в сеть услуг для пользователей. Кажется неизбежным связывать эту роль с врачами общей практики, но опять же это частные профессионалы.
Дилеммы на будущее
Но каково будущее Национальной службы здравоохранения после многих лет существенной неподвижности? PNRR четко указал маршрут. Однако остаются некоторые серьезные дилеммы. Вот какие:
- Первый – это вопрос о децентрализация. Большинство опрошенных выступают за действующую систему II (децентрализованное решение на региональном уровне, где государство в роли директора устанавливает правила игры для всех регионов). Это просто о том, чтобы заставить его работать. Также интересно отметить, что каждый четвертый итальянец в возрастной группе от 18 до 24 лет предпочел бы иметь частную систему страхования, параллельную NHS.
- Второй роль больниц и местный уход. 54% опрошенных выбирают реформу местной медицины, которая направлена на более широкое вовлечение в уход за пациентами категории (врачи общей практики), которые до сих пор предпочитали усиленно защищать статус-кво.
- Последний вопрос касается роли частные больницы. Большинство опрошенных (43%) указывают на то, что частные больницы выравниваются с государственными, особенно в отделении неотложной помощи, для доступа к финансированию. В то время как 31% (в возрастной группе 55-64 лет) верят в исключение частного сектора из государственного финансирования. С другой стороны, молодые люди (40% в возрастной группе 18-24 лет) считают, что частные больницы должны ориентироваться на качественное лечение и инновационные подходы.
Сценарии
Так что же ждет NHS впереди? Обсерватория осмеливается сценарий tre учитывая, что по сравнению с 40-летней давностью итальянское общество сильно изменилось (особенно с точки зрения демографии и старения населения). Эта цифра влечет за собой как минимум три последствия: возрастут запросы на услуги длительного ухода, старение является синонимом хроничности, а увеличение хроничности является основной причиной, поддерживающей переосмысление систем здравоохранения.
Институциональная установка
Начнем с институциональной структуры NHS: управление здравоохранением останется прежним. Однако необходимо полностью реализоватьстатья 119 della Costituzione, приблизив решения о расходах в области здравоохранения к решениям о финансировании, чтобы повысить ответственность региональных лиц, принимающих решения. Это требует новой дискуссии о дани собственные, которые могут быть закреплены за регионами; возможная будущая отмена IRAP (налог, теперь лишенный юридического смысла после вычета основного компонента его налогооблагаемой базы) может дать возможность для общих размышлений. Естественно, не скрывая, какой бы ни была модель финансирования, как административные трудности, вызванные различиями в размерах между итальянскими регионами, так и различиями в уровне доходов, которые в любом случае требуют сохранения крупных трансфертов в пользу беднейших регионов. Именно в этих рамках и ведется дискуссия о дифференцированный федерализм, согласно ст. 116 Конституции.
ресурсы
При условиях ресурсы, будет трудно сделать увеличение спроса совместимым с финансовыми трудностями. Наша НСЗ, как и другие секторы социальных расходов, фактически финансируется по распределительной системе: сегодняшние работники платят налоги и социальные отчисления для финансирования производства услуг и выплаты пособий тем, кто в них нуждается сегодня. . Старение населения напоминает нам о том, что дисбаланс между теми, кто работает (и платит), и теми, кто пользуется услугами, актуален не только для пенсий, но и для других секторов расходов, включая здравоохранение, учитывая, что пожилые люди (которые не работают) являются основными пользователями медицинских услуг. Уравнение потребует или глубокая ревизия налоговой системы, чтобы также связать доходы и активы, которые в настоящее время полностью или частично исключены из налогового бремени, со сбором (например, путем пересмотра налогообложения потребления и активов, а также множества механизмов субсидирования, существующих в Irpef и других налогах). ), или отказ от универсализма, то есть одной из основополагающих характеристик NHS. Альтернатива дальнейшего увеличения налогового бремени на доходы от работы, особенно занятости (84% доходов в настоящее время облагаются Irpef), не представляется осуществимой в свете того, что в Италии она и без того очень высока (налоговый клин на труд включая налоги и взносы, является одним из самых высоких в Европе (на 6 процентных пунктов больше, чем в среднем по Европе) и уже вносит сильные искажения, включая низкий спрос на постоянную работу.
От универсализма можно отказаться двумя способами: либо путем сокращения пространства государственного страхования, LEA теперь гарантируется Конституцией; или путем введения одного большая избирательность в предлагаемых услугах, выбирая, для каких услуг и/или для каких категорий граждан сохранить бесплатную государственную услугу, а для каких вместо этого ввести систему большего разделения затрат. В обоих случаях необходимо подумать о роли, которую должны играть частные страховщики, признавая, что в действительности процесс уже начался и его необходимо более регламентировать. По крайней мере, с начала девяностых годов тема дополнительное медицинское страхование он находится на столе: однако не было предпринято никаких серьезных попыток его обсудить, что является еще одним подтверждением трудностей реформирования нынешней NHS и определения ее маршрута. Но узлы неизбежно закончат тем, что вернутся домой, чтобы насестить.
организация
Что касается организационные аспектыЛюбая оценка того, каково «необходимое» соотношение между койками и населением, не может быть оторвана от интеграции роли больницы с местными структурами. Маршрут в данном случае проложен ПНРР как минимум до 2026 года: уже есть план строительства «Общественных больниц» и «Общественных домов»; именно в этот проект должны быть включены оценки адекватного уровня больничных коек. Естественно, кровати должны быть приведены в рабочее состояние через личный. Что касается медицинского персонала, опять же на основании данных из последнего ежегодника NHS, наблюдается увеличение числа врачей, но прежде всего числа медсестер, которые вернулись на уровень десятилетней давности. Это утешительный факт, в то время как нехватка персонала для i обескураживает территориальные службы, именно те, на которые больше всего ориентируется PNRR. В частности, необходимо будет реформировать местную медицину, сделать ее более привлекательной для молодых врачей.
Если частные страховые компании могут помочь на финансовом фронте, то, наконец, необходимо понять, что делать с частным производителем услуг. Смогут ли инвестиции PNRR переместить вес государственного производителя в области, где традиционно доминируют частные лица, через больницы и общественные дома? Можно подумать новый способ ведения территориальной медицины это не контракты с независимыми профессионалами, такими как действующие врачи общей практики? Эти вопросы, заключает Обсерватория, те же самые, которые мы задаем себе в течение как минимум двадцати лет, и без адекватного ответа будет трудно понять, что станет с ГСЗ в будущем.
